Réponse à B. Napoléon, R. Lefèvre, C. Chapuis et au Conseil d'Administration de la SFED

Comme il est rappelé dans l'article introductif à cette chronique d'analyse systémique des accidents médicaux en gastro-entérologie ^[1], une démarche de gestion des risques doit être fondée, à partir du modèle proposé par J. Reason, sur les deux principes suivants

• l'impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain et ce, quelle que soit la qualité de la formation des personnels ;
• la nécessité d'intégrer au système de soins des mécanismes de lutte contre l'erreur. Un système sûr n'est pas un système dans lequel aucune erreur n'est commise mais un système qui se protège (en amont des opérateurs) en luttant contre les défaillances latentes, facteurs d'erreurs et (en aval) en mettant en place des « défenses en profondeur » pour diminuer, voire annuler, les conséquences des erreurs.

Recommander de mettre à la fin d'une séance d'endoscopies digestives sous anesthésie générale, tout malade porteur connu du virus de l'hépatite C (VHC) fait partie de ces « défenses en profondeur » destinées à éviter qu'une erreur humaine (gastroentérologue, anesthésiste, autre intervenant) ou un dysfonctionnement lors de la procédure de désinfection des endoscopes digestifs, ne puisse conduire à une contamination par le VHC d'un malade programmé au cours de la même séance.