Les lavages des mains pluriquotidiens des soignants sont souvent à l’origine de dermites des mains. Nous rapportons la survenue massive et synchrone de telles réactions au sein du CHU de Marseille après introduction d’un nouveau produit hydro-alcoolique (PHA).

Un PHA choisi sur appel d’offre, répondant aux critères règlementaires, mais jamais utilisé dans une collectivité hospitalière, était introduit sur l’ensemble du CHU. Durant le semestre suivant, environ soixante cas de dermites des mains d’apparition récente, rythmées par les périodes de travail, étaient rapportés de façon dispersée au sein du personnel par des médecins du travail du CHU, des médecins généralistes et des dermatologues de ville. De rares déclarations étaient recueillies auprès des diverses vigilances locales. Parallèlement, l’ensemble du personnel d’une unité de réanimation était traité par Stromectol^® sur décision du CLIN pour suspicion d’épidémie de gale, devant des lésions prurigineuses des mains chez plusieurs soignants. Le rôle du PHA était évoqué par les dermatologues dont l’avis était demandé a posteriori. Il s’avérait complexe de déterminer les vigilances locales, régionales et nationales adéquates dans la gestion de cet évènement, entraînant un retard de plusieurs semaines dans la mise en cause et la décision de retrait du PHA. On réalisait des patch-tests au PHA chez treize agents qui montraient une réaction positive dans huit cas, puis pour huit des agents, des tests aux composants séparés du PHA, à savoir deux alcools (4 réactions +), un ammonium quaternaire (2 réactions +) et un extrait de plante marine utilisée à visée « apaisante » (2 réactions +).

L’interprétation globale conclue plutôt à une épidémie de dermites irritatives, avec des allergies de contact intercurrentes en lien avec un PHA mal formulé. Cette observation souligne d’abord les limites réglementaires des PHA, puisque ces produits doivent répondre à des normes microbiologiques rigoureuses, mais pas à des normes strictes de tolérance cutanée. Ensuite, elle montre les risques d’introduire à grande échelle un produit dont la tolérance n’a pas été évaluée. Un avis dermato-allergologique devant la présence de composants à risque, tels qu’un ammonium quaternaire et un extrait de plante marine à risque de contenir des lactones sesquiterpénique, la demande systématique de tests de tolérance ou à défaut, une introduction initiale à petite échelle auraient permis d’alerter sur la mauvaise tolérance cutanée du produit. Enfin, elle montre l’inertie du processus de mise en alerte sur des signaux dispersés dans une grande structure.

Le « bon sens » ne doit jamais être écarté des circuits décisionnels, même sur des processus conformes au plan réglementaire et aux processus de qualité. La réactivité de chacun est le seul moyen de pallier le manque de réactivité des circuits de vigilance.