Myocardite d’évolution fatale en cours d’immunothérapie pour un mélanome métastatique - 27/11/15
Résumé |
Introduction |
Les immunothérapies anti-CTLA4 et anti-PD-1 activent l’immunité antitumorale via les checkpoints immunologiques et sont aujourd’hui une arme thérapeutique majeure dans le mélanome métastatique. Certaines toxicités rares et sévères sont encore méconnues.
Observation |
Un patient de 82ans, porteur d’un pacemaker et d’un stent pour cardiopathie ischémique, était suivi pour un mélanome scapulaire de stade III d’emblée, NRAS muté, BRAF sauvage. Six mois après curage axillaire et radiothérapie adjuvante, le patient progressait (métastases hépatiques, ganglionnaires et sous-cutanées) et recevait successivement 4 perfusions d’ipilimumab (anti-CTLA4), puis, devant une progression à S12, du nivolumab (anti-PD-1). Il était hospitalisé 4 semaines après le switch pour dysphonie, dysphagie haute, dyspnée et douleur thoracique, faisant suite à un syndrome pseudo-grippal. Le taux de troponine était élevé (997,7ng/L à l’admission, 1727ng/L à j4, N<14) ainsi que les CPK. Il n’y avait pas d’insuffisance cardiaque à l’examen clinique ni à l’échographie trans-thoracique. L’ECG éléctro-entraîné était ininterprétable. Le diagnostic de myocardite était confirmé par l’histologie, sans élément d’orientation étiologique. Un arrêt cardio-respiratoire hypoxique survenait le lendemain de la biopsie myocardique, sans défaillance cardiaque, probablement lié à un trouble du rythme paroxystique. Le patient décédait suite à l’extubation.
Discussion |
L’étiologie de cette myocardite n’est pas univoque. Elle peut être d’origine auto-immune, secondaire à l’immunothérapie (survenue à 7 semaines de la quatrième injection d’ipilimumab et à la date théorique de la troisième injection du nivolumab), ou due à une cause virale, sans que l’examen anatomopathologique n’ait pu faire la part des choses. Dans les essais précliniques, il était noté que les souris CTLA-4 déficientes mouraient de myocardite. Un cas de myocardite Takotsubo-like sous anti-CTLA4 (ipilimumab) et un cas d’insuffisance cardiaque gauche sévère sur une myocardite auto-immune sous un autre anti-PD-1 (pembrolizumab), dépistée par scintigraphie, ont été rapportés chez 2 patients de plus de 70ans. Enfin, l’association ipilimumab/nivolumab, proche finalement du traitement reçu par notre patient, a récemment montré un taux très élevé d’effets secondaires graves immunomédiés.
Conclusion |
La toxicité cardiaque infraclinique des immunothérapies est mal connue car la surveillance de la fonction cardiaque n’est pas systématique. Notre observation et celles de la littérature plaident pour une surveillance cardiaque par ECG et dosages enzymatiques, pour dépister précocement les myocardites auto-immunes, en particulier en cas de succession rapide ipilimumab puis anti-PD-1.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Immunothérapie, Mélanome métastatique, Myocardite, Ipilimumab, Nivolumab
Plan
Vol 142 - N° 12S
P. S661 - décembre 2015 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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