La mise en place d’une médecine stratifiée repose en partie sur l’utilisation de marqueurs biologiques ou cliniques ayant de bonnes aptitudes pronostiques. En transplantation rénale, le « Kidney Transplant Failure Score » (KTFS) est un score pronostiquant le retour en dialyse à huit ans post-greffe, incluant huit variables dont la créatininémie. Ce score clinique présente de bonnes capacités pronostiques avec une aire sous la courbe (AUC) ROC dépendante du temps à 0,78 [IC95 % : 0,71–0,86]. Il n’est toutefois calculable qu’à un an post-greffe. Il serait intéressant de mettre à jour ce score tout au long du suivi, en tenant compte notamment de l’évolution de la créatininémie, marqueur d’intérêt reflétant la capacité de filtration du rein. L’objectif de ce travail est de proposer un score dynamique pronostiquant l’échec de greffe rénale et d’en évaluer les capacités pronostiques.

L’application est réalisée à partir de patients transplantés rénaux issus de la cohorte observationnelle et prospective DIVAT (www.divat.fr/). Les patients étudiés sont des receveurs d’un rein seul, transplantés entre 2000 et 2013 pour la 1^re ou 2^e fois. La base de données initiale a été découpée aléatoirement en un échantillon d’apprentissage (n=2749) et de validation interne (n=1370). Le score pronostique a été estimé par une modélisation conjointe réalisée sur l’échantillon d’apprentissage, permettant la prise en compte simultanée des valeurs longitudinales de créatininémie et du risque d’échec de greffe. La probabilité de survenue d’un évènement est calculée pour un horizon de cinq ans. Très récemment, des indicateurs ont été proposés tels que l’AUC ou le « Brier Score » dynamiques pour évaluer les capacités pronostiques dans ce contexte. Nous proposons en complément, un indicateur original de type R² permettant d’évaluer la discrimination et la calibration du score en ajustant sur la population à risque au temps de pronostic. Nous avons étudié les performances du score proposé à l’aide de ces indicateurs sur la base de validation.

Les capacités discriminantes du score retenu semblent correctes. Les AUC dynamiques varient entre 0,67 et 0,75 pour des temps de prédiction allant de un an à six ans respectivement. Graphiquement, la calibration du score semble acceptable. Le R² montre que le score dynamique incluant la créatininémie au cours du temps en plus des variables à la greffe possède de meilleures performances qu’un score pronostique incluant une seule valeur de créatininémie à un temps post-greffe donné. Plus le temps à partir duquel la prédiction est réalisée s’éloigne de l’origine, plus les capacités pronostiques du score dynamique augmentent. Ce résultat montre l’intérêt de prendre en compte toute l’historique de l’évolution d’un marqueur comme la créatininémie pour pronostiquer l’échec de greffe.

Le développement de scores pronostiques dynamiques et leur évaluation constituent un champ de recherche récent sur le plan méthodologique, mais peu d’applications concrètes ont encore vu le jour. Alors que le KTFS est actuellement utilisé dans le cadre d’un essai clinique visant à évaluer l’efficience d’un protocole de médecine stratifiée (une prise en charge par téléconsultation chez les patients à faible risque de retour en dialyse), nous pouvons espérer que la nouvelle approche dynamique puisse encore améliorer la prise en charge au long cours de patients transplantés rénaux.