La prise en charge en réanimation de patients atteints d’hémopathies malignes repose sur l’expérience d’équipes spécialisées, ce qui peut donner lieu à une spécificité des files actives de patients (case mix) dans les centres, et/ou à l’existence d’une variabilité de l’effet d’un facteur sur le devenir des patients entre les centres (interaction centre–traitement par exemple). En épidémiologie clinique, ces « effets centres » peuvent entraîner une hétérogénéité de la distribution du critère de jugement entre les centres. Dans le cas d’un critère de jugement binaire, telle que la mortalité hospitalière, les modèles linéaires généralisés à effets mixtes permettent de prendre en compte les éventuels effets centres. L’objectif de ce travail est d’étudier les effets centres sur la mortalité hospitalière de patients adultes atteints d’hémopathies malignes hospitalisés en réanimation.

L’analyse portait sur une cohorte prospective multicentrique composée de 1011 patients inclus dans 17 centres entre janvier 2010 et mai 2011 (cohorte Trial-OH). Les effets centres sur la mortalité hospitalière ont été étudiés à l’aide d’un modèle de régression logistique mixte. Le modèle était ajusté sur les facteurs pronostiques connus et les effets centres aléatoires portaient sur le risque de base de décès hospitalier et sur l’effet du score de défaillance sequential organ failure assessment (SOFA) à l’admission. Les effets centres potentiels ont été évalués en utilisant une statistique de test permettant de tester soit l’ensemble des effets centres (test global), soit une partie d’entre eux (test partiel). Le test repose sur une procédure de permutation des indices des centres pour obtenir une approximation de la distribution de la statistique de test sous l’hypothèse nulle à laquelle on compare la valeur observée sur l’échantillon original. La procédure a été réalisée avec 1000 permutations, avec le logiciel de statistique R, version 3.2.2.

Le score SOFA élevé était associé à une augmentation du risque de mortalité hospitalière (OR=2,38, IC95 % : 1,79–3,17, p<0,001). Le test global des effets centre étant significatif, il existait au moins un effet centre (p<0,001). Précisément, il existait un effet centre sur la probabilité de base de décès (p<0,001) et un effet centre sur l’effet du SOFA à l’admission sur la mortalité hospitalière (p=0,028). En particulier, seules les composantes neurologique et hémodynamique du score SOFA étaient associées à un effet centre (p=0,045 et p=0,018, respectivement).

Il existait donc, d’une part, une hétérogénéité du risque de décès entre les centres indépendamment des facteurs pronostiques connus, traduisant que les populations différent d’un centre à l’autre, et d’autre part, une hétérogénéité de l’effet de la gravité du patient à l’admission, mesurée par le score SOFA, notamment liée à la prise en charge hémodynamique et neurologique des patients.