Plusieurs études ont démontré qu’en dehors des caractéristiques liées à la maladie (stade, sous-type histologique, etc.), des facteurs liés au malade (âge, comorbidité) y compris certaines caractéristiques sociales, mais aussi liés au système de soin pouvaient influencer la prise en charge des patients et ses résultats. Toutefois, ces données concernent pour la plupart les carcinomes et les informations relatives aux hémopathies sont nettement plus restreintes. L’étude observationnelle AMARE portant sur des patients souffrant de lymphomes non hodgkiniens et traités en Midi-Pyrénées fournit des données susceptibles d’aider à étudier ces phénomènes en onco-hématologie. Dans une étude précédente sur ces données nous avons exploré l’influence des facteurs non médiaux sur l’adhésion au plan de traitement initial dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) dans les principaux centres de Midi-Pyrénées et les implications en termes de survie globale. Nous avons montré un effet majeur du centre de traitement sur l’adhésion au plan de traitement initial évaluée par la dose intensité relative (DIR). Compte tenu de l’organisation de la prise en charge des patients atteints de LDBGC basée principalement sur l’immunochimiothérapie et souvent centralisée au sein d’un seul établissement, nous avons cherché à expliquer cet « effet centre ». L’objectif du présent travail était d’étudier la nature de l’« effet centre » retrouvé précédemment en vue d’évaluer la part d’effet de composition et d’effet contextuel.

Nous avons travaillé sur les données des 612 LBDGC inclus dans la base AMARE traités par RCHOP et RCHOP-like entre 2006 et 2013. Nous avons d’abord étudié les effets de composition liés aux profils de recrutement des patients dans les centres que nous avons également cartographiés, ainsi que les effets liés aux traitements disponibles. Nous avons ensuite utilisé des modèles multiniveaux à intercept aléatoire pour modéliser l’« effet centre » sur la variabilité de la variable réponse et des coefficients de corrélation intra-classe pour étudier la part de variance non expliquée aux différents niveaux après ajustement sur les profils de recrutement des patients et les traitements proposés.

Nos résultats montrent un bénéfice en termes de DIR d’être traité au CHU, non expliqué par le recrutement différentiel des patients selon les types de centres, qui persiste lorsque l’on se borne aux 294 patients traités par le protocole standard RCHOP-21. L’influence du type du centre, c.-à-d. CHU, public non universitaire et privé, semble refléter un effet contextuel. Pour reprendre la définition proposée par Diez Roux pour l’analyse multiniveau, le type du centre semble constituer une variable intégrale, c’est-à-dire qu’il représenterait une caractéristique structurelle liée au centre lui-même.

Nos résultats suggèrent que, même en présence d’un système de santé réputé pour son universalité, des disparités de prise en charge liées aux centres peuvent exister. La question est maintenant d’identifier et de diffuser aux autres centres les ingrédients derrière ce bénéfice associé au CHU concernant la DIR que l’on sait par ailleurs être un facteur pronostic majeur dans le traitement du LBDGC.