La principale cause de décès chez l’hémodialysé est la mort subite qui représente 25 % de la mortalité. Dans la population générale, elle est liée dans la grande majorité des cas à une tachyarythmie ou une bradyarythmie. Ces troubles du rythme et de la conduction sont favorisés par les variations électrolytiques et volémiques brutales, l’ischémie myocardique, les myocardiopathies et l’activité sympathique. Or toutes ces conditions sont fréquentes chez les patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés. L’objectif de cette étude est de déterminer les facteurs favorisants les troubles du rythme et de la conduction, notamment ceux liés au traitement par l’hémodialyse, à l’aide d’un holter implantable (ILR, Reveal XT^®, Medtronic) permettant la surveillance en continu de ces troubles.

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, incluant neuf centres chez des insuffisants rénaux chroniques hémodialysés pour lesquels une pose d’holter implantable a été réalisée. Les données cliniques (à l’inclusion), biologiques (1 fois par mois) et de dialyse (3 à 6 fois par semaine) ont été recueillies avec un suivi de un à deux ans pour chaque patient. Quatre troubles différents ont été étudiés : troubles de la conduction, arythmies supraventriculaires supérieures à 150 battements par minute, troubles du rythme ventriculaire et fibrillation atriale. Tous les troubles successifs au cours du temps ont été recueillis. Seuls les résultats concernant les troubles de la conduction seront présentés ici. Indépendamment, pour chaque type de trouble, l’association entre celui-ci et les différents paramètres cliniques, biologiques et de dialyse a été estimée à l’aide d’un modèle à fragilité partagée avec des covariables dépendantes du temps qui permet l’analyse des données récurrentes. La sélection des facteurs favorisants les troubles du rythme a été réalisée à l’aide d’analyses univariables. Seuls les facteurs avec une p-value<25 % ont été inclus dans un modèle multivariable ajusté sur la survenue des autres types de troubles du rythme (risques semi-compétitifs) définie comme une variable dépendante du temps.

Soixante et onze patients ont été inclus dans l’analyse. L’âge moyen était de 65ans. Cinquante-deux patients (73 %) étaient des hommes et 22 (31 %) avaient des antécédents de myocardiopathie ischémique. L’origine de la néphropathie étaient diabétique pour 32 patients (45 %) et liée à l’hypertension artérielle pour 19 patients (27 %). Quarante-sept patients (66 %) présentaient au moins un type de trouble et 63 troubles de la conduction ont été observés chez 71 patients. Dans l’analyse multivariable, les troubles de la conduction sont associés à la variation relative de poids avant-après dialyse (pour 1 % d’augmentation de perte de poids par heure RR=2,4, p=0,048), à un niveau élevé de kaliémie (K>5mmol/L, RR=5,5, p<10⁻⁴), à un niveau élevé d’hémoglobine (H>11,5g/dL, RR=4,0, p=1,10⁻³), à un niveau élevé de phosphorémie (p>1,45mmol/L, RR=1,9, p=0,048), à une augmentation de la différence de pression systolique avant-après dialyse (RR=19,3, p=0,005), à la derrière dialyse de la semaine (RR=4,0, p<10⁻⁴), à un antécédent de coronaropathie ou myocardiopathie (RR=5,7, p=0,04).

Cette étude nous a permis de mettre en évidence des facteurs favorisant les troubles successifs de la conduction chez des patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés. Ces résultats peuvent avoir un impact direct sur la prise en charge de cette population.