Le déficit acquis en facteur V est une pathologie rare dont la cause reste souvent imprécise même si certaines circonstances de survenue sont bien établies. Les manifestations cliniques sont très hétérogènes avec des formes asymptomatiques ou au contraire associées à des complications hémorragiques sévères pour un même taux de facteur V. Nous rapportons un cas de déficit acquis en facteur V qui illustre la conduite diagnostique, les circonstances étiologiques ainsi que la prise en charge thérapeutique.

Un homme de 84ans avait été diagnostiqué en juillet 2015 d’un carcinome papillaire du rein droit (grade III de Fuhrman) pour lequel il avait bénéficié d’une cryothérapie en octobre 2015. Trois semaines après, il était admis en réanimation pour un choc septique à E. coli à point de départ urinaire. Une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime et amikacine avait été instaurée associée à un support par catécholamines. L’antibiothérapie par céfotaxime avait été poursuivie conformément aux données microbiologiques (hémocultures et ECBU positifs à E. coli producteur de pénicillinase). L’évolution fut progressivement favorable, permettant son transfert en médecine interne. Quatre jours après son admission dans le service, le patient présentait une hématurie macroscopique avec de manière concomitante une baisse du TP à 36 % et un allongement du TCA avec un ratio malade/témoin à 2,01. L’hémoglobine était stable à 11,4g/dL, les globules blancs à 8,5G/L, les plaquettes à 362G/L. Le fibrinogène était à 6,4g/L, les facteurs II et X étaient normaux, mais le facteur V était diminué à 7 % (N>70 %) sans signes biologiques d’insuffisance hépatocellulaire, le facteur VIII était à 230 %. Le test de mélange correcteur par l’ajout de plasma témoin était négatif, permettant d’éliminer un déficit constitutionnel en facteur V. Comme le taux de facteur V était à 94 % lors de son admission en réanimation, l’hypothèse d’un déficit acquis en facteur V était suspecté et confirmé par la présence d’un anticorps anti-facteur V titré à 4,3unités Bethesda/mL. Le bilan étiologique ne montrait pas d’argument pour une pathologie auto-immune (FAN et ACL négatifs, complément normal), il n’y avait pas de dysglobulinémie. Les sérologies VIH, VHB, VHC étaient négatives, le sepsis était contrôlé. Étant donné l’imputabilité potentielle des bêta-lactamines, le céfotaxime avait été remplacé par du cotrimoxazole pour la suite du traitement. L’épisode d’hématurie macroscopique fut spontanément résolutif. Devant une réascension spontanée du facteur V à 21 % sans autre complication hémorragique, aucune thérapeutique spécifique ne fut entreprise. À deux mois de l’arrêt de l’antibiothérapie, le taux de facteur V était à 24 % et le titre de l’inhibiteur anti-facteur V était à 0,84unités Bethesda/mL.

Les mécanismes physiopathologiques et étiologiques de la production d’inhibiteur anti-facteur V restent mal connus. Les causes rapportées sont l’utilisation de colles biologiques constituées de thrombine bovine responsable d’une xéno-immunisation, qui ont été retirées du marché français, la chirurgie digestive et cardiovasculaire, les pathologies malignes, auto-immunes, le post-partum et l’utilisation de certains antibiotiques, tels que les bêta-lactamines et aminosides [1Knöbl, et al. Baillieres Clin Haematol 1998 ; 305-308

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette observation, les facteurs prédisposants étaient le contexte néoplasique et l’antibiothérapie récente par céfotaxime et aminosides. Bien qu’il n’y ait pas de consensus, l’attitude thérapeutique est guidée par le risque hémorragique. En phase aiguë, le traitement repose essentiellement sur les concentrés plaquettaires dont l’efficacité semble supérieure à celle du plasma frais congelé. En effet, environ 20 % du pool sanguin de facteur V est intraplaquettaire et semble « protégé » de l’action neutralisante des anticorps circulants. Pour le traitement à long terme, une efficacité a été rapportée avec les immunoglobulines polyvalentes, les plasmaphérèses, la corticothérapie seule ou en association à un immunosuppresseur, et plus récemment le rituximab [2Lebrun, et al. Am J Hematol 2008 ; 163-164 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En l’absence de manifestation hémorragique et en cas de résolution spontanée des anomalies de la coagulation, une abstention thérapeutique peut se discuter.

Nous rapportons un cas de déficit acquis en facteur V dans les suites d’une antibiothérapie. Il s’agit d’une pathologie rare, dont la morbidité est élevée en raison des complications hémorragiques. La prise en charge thérapeutique n’est pas codifiée et peut nécessiter des traitements immunosuppresseurs.