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Comité de retour d’expérience (CREX) d’une pharmacie à usage intérieur : bilan de fonctionnement et suivi du devenir des actions correctives - 14/11/16

Experience Feedback Committee (EFC) of a hospital pharmacy department: Progress report and follow-up of corrective actions

Doi : 10.1016/j.phclin.2016.10.057 
S. Motyka a, M. Richard a, P. Gibert a, A. Lehmann a, b, L. Foroni a, E. Brudieu a, , P. Bedouch a, b, B. Allenet a, b
a Pharmacy department, CHU de Grenoble, Grenoble, France 
b TIMC-IMAG UMR 5525/Themas, University Grenoble-Alpes, Grenoble, France 

Auteur correspondant. CHU Grenoble-Alpes, pharmacie Vercors, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Monday 14 November 2016
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Résumé

Introduction

Le comité de retour d’expérience (CREX) est une démarche collective permettant d’analyser des évènements indésirables (EI). Un CREX a été mis en place à la pharmacie à usage intérieur de notre centre hospitalier universitaire depuis 2008. Devant la réapparition d’EI déjà traités en CREX, un bilan d’activité ainsi qu’un suivi des actions correctives (AC) sur le long terme est nécessaire.

Matériel et méthodes

Une étude rétrospective a été réalisée à partir des déclarations des EI de l’année 2012 et 2013.

Résultats

Au total, 324 EI ont été déclarés dont 22 ont été choisis en CREX. Suite à leur analyse, 112 AC ont été sélectionnées et 60 % d’entre elles ont été appliquées le mois suivant. Au moment de l’étude, 70 % des AC étaient encore effectives. Soixante-huit pour cent des EI analysés en CREX ont fait l’objet d’une nouvelle déclaration d’EI similaire par la suite malgré la mise en place de 74 % des AC proposées.

Discussion

Le pourcentage d’AC appliquées le mois suivant leur sélection met en évidence leur faisabilité à court terme. Leur application au long terme est encourageante mais le taux de déclarations d’EI déjà traités en CREX doit nous interroger sur l’efficacité des AC choisies.

Conclusion

Il sera préférable de se limiter à une ou deux AC associées à la rédaction de documents, afin de faciliter leur application.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

An Experience Feedback Committee (EFC) is a team approach to analyzing adverse events (AEs). An EFC has been implemented in the Pharmacy Department of our University Hospital since 2008. Due to reoccurrence of AEs already analyzed in the EFC, a progress report and long-term follow-up review of corrective actions (CAs) are necessary.

Materials and methods

A retrospective study was conducted based on AE reports for the period 2012–13.

Results

During the study period, 324 AEs were reported, and analyzed in 22 EFCs. Following analysis, 112 CAs were selected, 60% of which were implemented the following month; at the time of study, 70% were still effective. Sixty-eight percent of AEs analyzed in EFC were subsequently reported again, despite 74% of proposed CAs being implemented.

Discussion

The percentage of CAs implemented within 1month of the EFC meeting demonstrates short-term feasibility. Longer-term application is encouraging, but the rate of AEs similar to those already analyzed in EFC casts doubt on the effectiveness of the CAs that were chosen.

Conclusion

It would be preferable to limit the number of CAs to one or two, with written reports to facilitate application.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Comité de retour d’expérience, Évènement indésirable, Hôpital, Pharmacie à usage intérieur, Sécurité du patient

Keywords : Experience Feedback Committee, Adverse events, Hospital, Hospital pharmacy, Patient safety


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