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Problèmes chirurgicaux posés par les pleurésies purulentes - 17/11/16

[42-458]  - Doi : 10.1016/S1241-8226(16)64615-7 
F. Le Pimpec-Barthes  : Professeur des Universités, A. Legras : Chef de clinique assistant, A. Arame : Praticien attaché
 Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, Hôpital européen Georges-Pompidou, Faculté Paris-Descartes, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La pleurésie purulente (PP), ou empyème pleural, est une urgence thérapeutique car elle peut être mortelle en cas de prise en charge insuffisante ou retardée. Dans 70 à 80 % des cas, cette infection du liquide pleural est secondaire à une infection pulmonaire de voisinage (parapneumonique, abcès pulmonaire, cancer surinfecté, bronchectasie, séquestration, etc.). Elle peut aussi être d'origine iatrogène (postchirurgicale, avec ou sans fistule, post-traumatique) ou rarement de causes extrathoraciques (sous-diaphragmatiques, oto-rhino-laryngologique ou stomatologique). Quel que soit le mécanisme en cause, l'urgence est de faire dans le même temps le diagnostic - par une ponction pleurale - et le traitement initial par un drainage pleural pour évacuer le liquide purulent. Le germe responsable peut être difficile à identifier si une antibiothérapie a déjà été instaurée au préalable ou s'il s'agit d'un germe anaérobie, pouvant justifier le recours à la biologie moléculaire. En fonction de l'ancienneté de la PP, différents stades de la maladie sont observés, avec des conséquences sur le poumon sous-jacent justifiant une prise en charge différente. Le simple drainage permet généralement une amélioration clinique spectaculaire mais il n'est pas suffisant à lui seul. Il est nécessaire d'y associer une détersion locale, qui peut être chimique par fibrinolytiques locaux et/ou instrumentale par vidéothoracoscopie. Tout comme l'antibiothérapie par voie intraveineuse ciblant la maladie responsable de la PP, la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne est un élément incontournable pour la guérison. Elle vise à favoriser la réexpansion pulmonaire et la mobilité diaphragmatique afin d'effacer la poche pleurale infectée. Certains gestes peuvent être associés selon la cause : fermeture d'une fistule bronchique ou œsophagienne, parage d'un délabrement d'une structure de voisinage, ablation d'un matériel infecté, etc. La fenestration doit s'envisager en cas de sepsis persistant malgré le drainage. Enfin, dans les formes enkystées de découverte tardive, le défaut de réexpansion pulmonaire nécessite un traitement spécifique de décortication pleuropulmonaire par thoracotomie et/ou un geste pariétal parfois complexe de thoracoplastie, myoplastie ou omentoplastie. Les retards de prise en charge expliquent les taux élevés de mortalité, pouvant aller jusqu'à 41 %. Pourtant, en cas de diagnostic précoce et de traitement bien conduit, la guérison est quasi constante. Les facteurs de mauvais pronostic sont les comorbidités multiples, l'immunosuppression, la nécessité de changement d'antibiothérapie en cours de traitement, l'identification d'un germe et, de façon controversée, l'âge avancé.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Pleurésies purulentes, Empyème, Drainage pleural, Fibrinolytiques, Vidéothoracoscopie, Décortication, Thoracoplastie, Myoplastie, Thoracotomie


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