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Traumatismes du pancréas et du duodénum - Principes de prise en charge et techniques chirurgicales - 22/11/16

[40-898]  - Doi : 10.1016/S0246-0424(16)59223-1 
E. Girard : Assistant, chef de clinique, J. Abba : Praticien hospitalier, C. Letoublon : Professeur des Universités, praticien hospitalier, C. Arvieux  : Professeur des Universités, praticien hospitalier
 Clinique universitaire de chirurgie digestive et de l'urgence, Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes, CS10217, 38043 Grenoble cedex, France 

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Résumé

La gravité fréquente des traumatismes pancréatiques tient au manque habituel de corrélation entre l'atteinte et l'expression clinique et à leur relative rareté. Le retard au diagnostic peut être responsable de complications graves, dont le traitement peut être difficile. La plus sévère est la pancréatite aiguë post-traumatique, qui est associée à un risque élevé de décès tardifs. Les décisions dépendent des circonstances de ce diagnostic. Chez un blessé hémodynamiquement instable, une laparotomie damage control ou écourtée s'impose et vise à l'arrêt de l'hémorragie par les moyens les plus rapides et, si la duodénopancréatectomie semble inévitable, il faut penser à la possibilité de différer le rétablissement des continuités à j1 ou j2. En revanche, si l'hémodynamique est contrôlée à ventre ouvert, on doit reconnaître la lésion, son site et sa gravité qui repose sur l'existence d'une rupture du canal de Wirsung et d'une éventuelle lésion duodénale associée. Les contusions pancréatiques sans rupture canalaire relèvent le plus souvent du drainage au contact. En cas de lésion corporéale ou caudale avec rupture du canal de Wirsung, la résection caudale du pancréas est proposée, car ses suites sont simples. En cas de lésion pancréatique droite avec canal de Wirsung rompu, on propose le plus souvent un large drainage, car : la duodénopancréatectomie en urgence est un geste lourd aux mauvais résultats ; la mise en place d'une prothèse par cathétérisme rétrograde endoscopique peut être décidée en postopératoire ; la gestion d'une fistule pancréatique pure est souvent simple. À ventre fermé, il faut faire appel à la tomodensitométrie, la wirsungo-imagerie par résonance magnétique, voire à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique pour rechercher la rupture canalaire. Si le canal de Wirsung est intact, la surveillance est clinicobiologique et radiologique (tomodensitométrie). Si le canal de Wirsung est rompu, on peut discuter de la pose de prothèse par voie endoscopique. En cas d'échec, la décision peut être difficile : si l'option non opératoire peut être un succès, des complications difficiles à traiter peuvent survenir, alors que la résection gauche, plus mutilante au départ, peut les éviter si elle est précocement décidée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Traumatisme du pancréas, Duodénum, Canal de Wirsung, Laparotomie damage control, Splénopancréatectomie, Duodénopancréatectomie céphalique, Pseudokyste pancréatique, Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, Pancréatographie par résonance magnétique


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