Les réintroductions de molécules suspectes d’induire des toxidermies graves (SCAR) : drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), nécrolyse épidermique toxique (NET), pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), sont formellement contre-indiquées. Déterminer le médicament responsable se fait sur des critères chronologiques puis à l’aide des patch-tests (PT) médicamenteux assez sensibles dans les PEAG et les DRESS. Lorsque de nombreux médicaments sont introduits peu avant et au début de la toxidermie, les médicaments les plus suspects sont définitivement contre-indiqués, mais il n’y a pas de conduite à tenir évaluée pour réautoriser les médicaments moins suspects.

Dans cette étude d’évaluation de pratique, monocentrique et rétrospective étaient inclus tous les patients ayant eu une réintroduction fractionnée médicamenteuse (RFM) après une SCAR. Chaque dossier était discuté en réunion de concertation du centre de compétence des SCAR. Avec accord du patient, les molécules indispensables peu suspectes, avec tests cutanés négatifs étaient administrées par réintroduction fractionnée (débutant à 10–4 de la dose quotidienne requise, puis une dose 10 fois plus haute administrée tous les 7 à 10jours avec contrôle clinique et biologique, jusqu’à dose pleine).

En 10ans, 106 RFM étaient faites chez 36 patients (87,2 % DRESS, 7,7 % NET, 5,1 % PEAG). On observait 11 rechutes : uniquement dans des DRESS, 8 lors de test de provocation et 3 lors de substitution. Les réactions survenaient après la 1^e dose dans 2 cas, la 3^e dans 2 cas, la 4^e dans 1 cas et la dose pleine dans 6 cas. Il s’agissait de réactions non graves sauf une réactivation modérée de DRESS (érythème, prurit, hyperéosinophilie, cytolyse à X6N), 24heures après la dose pleine de rifampicine, alors que la molécule suspecte avait été identifiée, et un cas d’exanthème avec insuffisance rénale aiguë 24h après 10mL de Xenetix en test de substitution.

Aucun test in vitro ou in vivo n’ayant une valeur prédictive négative de 100 %, la RFM permet de limiter le risque de réaction sévère. Certains autorisent les médicaments peu suspects quand le coupable a été identifié chronologiquement, sur un effectif faible, pour le NET et la PEAG ; nos résultats ne vont pas à l’encontre de cette proposition. Par contre dans le DRESS, à fort risque de multi-sensibilisation, nous montrons l’intérêt d’une RFM pour des médicaments difficilement remplaçables à condition que chaque dossier ait été discuté soigneusement par une équipe hospitalière compétente dans l’exploration et le suivi des SCAR. Il ne s’agit en aucun cas d’un moyen d’identification de la molécule coupable.

Les RFM menées avec grande prudence dans des centres compétents pour prendre en charge les SCAR sont un moyen de réautoriser des médicaments indispensables peu suspects, après étude de la balance bénéfice-risque.