Les carcinomes épidermoïdes de mauvais pronostic du vertex (CEV) posent un problème thérapeutique par rapport aux autres CE en raison de leur fort potentiel métastatique et des difficultés de prise en charge (PEC) chirurgicale en cas de récidive. Cette étude identifie les facteurs de risque (FDR) de récidive de ces lésions.

Étude rétrospective monocentrique des FDR de récidive des CEV (« groupe 2 » des recommandations HAS 2009) à partir du registre des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) des services de dermatologie et d’ORL du CHU entre 2009 et 2014.

Les dossiers de 34 cas de CEV sur 70 cas soumis en RCP étaient exploitables. Tous avaient au moins un critère du « groupe 2 » en plus du diamètre tumoral. Les caractéristiques de 19 patients ayant une récidive confirmée histologiquement ont été comparées à celles de 15 patients toujours en rémission après au moins 2ans de suivi. La récidive était locale, ganglionnaire, loco-régionale ou générale dans respectivement 73,7, 5,3 % 10,5 et 10,5 % des cas. Le délai médian de récidive était de 6mois. Il n’y avait pas de différence significative observée entre les deux groupes sur les caractéristiques des patients ni sur les caractéristiques histologiques de la tumeur initiale. Seuls les éléments de la PEC initiale étaient statistiquement associés à la récidive : marges insuffisantes ou non saines, réalisation ou non d’un fraisage ou d’une ablation de la tablette externe de l’os crânien, absence de radiothérapie initiale malgré son indication, absence de déclaration en RCP initiale et non-respect des décisions (chirurgie, radiothérapie) de la RCP qui elle même basait ses propositions selon les recommandations HAS. L’absence de RCP initiale était indépendamment associée à la récidive (OR=0,118, 95 %CI [0,010–1,397], p=0,090).

Les recommandations HAS 2009 sur la PEC initiale des CE du groupe 2 incluent la déclaration du cas en RCP, une exérèse chirurgicale avec des marges de 10mm, et dans certains cas une radiothérapie adjuvante. Le vertex semble être une zone anatomique restreignant la réalisation d’une PEC optimale en raison de la faible épaisseur du cuir chevelu et de ses difficultés de cicatrisation, mais le risque iatrogène doit être mis en balance avec le risque important de récidive. L’âge et les comorbidités étant comparables dans les deux groupes, ces éléments ne devraient pas influer sur la PEC thérapeutique. Le fraisage (favorise la cicatrisation) ou l’ablation de la tablette externe (pour des marges profondes suffisantes) de l’os crânien seraient associés au risque de récidive, mais une analyse multivariée sur un effectif plus important serait utile pour affiner ces données.

Nos résultats suggèrent que l’absence de PEC initiale optimale serait le principal FDR de récidive des CEV. Les contraintes d’une reprise chirurgicale ou d’une radiothérapie devraient être évaluées en prenant en compte le risque important de récidive de ces tumeurs. Tout cas de CE du groupe 2 doit être soumis en RCP.