Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes–fasciites nécrosantes (DHBN-FN) sont des infections cutanées rares et graves avec une morbi-mortalité élevée. L’objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements médicaux et chirurgicaux dans les DHBN-FN.

Un protocole a été préalablement publié (Cochrane Library, CD011680, 2015). Les bases bibliographiques : CENTRAL, MEDLINE, Embase et LILACS, les résumés de congrès, les registres et les bases des compagnies pharmaceutiques (FDA, EMA) ont été consultées. Les critères d’inclusion étaient : essai contrôlé randomisé (ECR) comparant un traitement médical (antibiothérapie, traitement adjuvant) ou chirurgical versus un autre traitement chez des adultes avec un diagnostic de DHBN-FN. La sélection des ECR, l’extraction des données et l’évaluation du risque de biais ont été effectuées indépendamment par deux auteurs. La qualité des preuves était évaluée selon la méthode GRADE. Le critère principal était la mortalité à J30 et la survenue d’effets secondaires graves.

Cent soixante-dix-sept références ont été identifiées et le texte complet de 17 références examinées. Deux ECR ont été inclus (97 patients). Une méta-analyse n’a pu être réalisée du fait de l’hétérogénéité des 2 interventions évaluées. Un ECR comparait un traitement antibiotique par moxifloxacine versus amoxicilline–acide clavulanique. Le deuxième comparait un traitement immunomodulateur anti-CD28 en adjuvant à la prise en charge médicochirurgicale standard versus placebo. Il n’y avait pas de différence significative ni pour la mortalité à J30 entre les deux groupes dans ces deux essais (RR=3 ; IC 95 % 0,39–23,0) ; RR=0,34 ; IC 95 % 0,05–2,16), ni pour la survenue d’effets secondaires graves. La qualité globale des preuves était faible (nombre d’essais, haut risque de biais, imprécision dans la définition de la maladie, choix des comparateurs). Deux essais en cours sur les traitements adjuvants (CD28, IgIV) ont été identifiés sur www.clinicaltrials.gov/.

La prise en charge médicale ou chirurgicale des DBHN-FN ne repose sur aucun essai comparatif. L’évaluation des thérapeutiques par les ECR dans ce type d’infection est difficile : maladie rare, difficultés nosologiques, mise en jeu du pronostic vital, interventions multiples (antibiothérapie, débridement chirurgical, soins de réanimations et traitements adjuvants). Plusieurs questions restent en suspens concernant la stratégie thérapeutique : nature antibiothérapie probabiliste, durée, adaptation au terrain, type d’intervention chirurgicale, nombre, durée, efficacité des traitements adjuvants. Les deux seuls ECR en cours n’évaluent que des traitements adjuvants.

Face à cette difficulté, des modèles d’évaluation alternatifs aux ECR comme les données de registres analysées via la méthode des scores de propension devraient être proposés dans cette maladie.