Le diagnostic des tumeurs malignes du bord libre des paupières est l’un des problèmes les plus difficiles en ophtalmo-dermatologie clinique, en particulier en phase précoce. Les méthodes d’investigations sont essentiellement limitées à la lampe à fente et à l’excision mais dont les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont parfois notables. Nous rapportons notre expérience de l’exploration par microscopie confocale in vivo (MCIV) des paupières dans le cadre d’une consultation mixte dermato-ophtalmologique.

Au total, 160 patients (83 femmes, 77 hommes, âge moyen 65ans, extrême 10–95 années) présentant 166 lésions du bord libre des paupières ont été examinés entre janvier 2011 et décembre 2015. Une excision chirurgicale et un examen histopathologique étaient réalisés pour 99 tumeurs. Les 67 lésions restantes ont été considérées comme bénignes à l’examen MCIV avec un haut niveau de confiance et n’ont pas été opérées mais ont fait l’objet d’une surveillance clinique et MCIV pendant au moins 6mois (moyenne 12).

Parmi les 99 cas opérés, 68 étaient cliniquement suspectes de carcinomes basocellulaires (CBC), 21 de mélanome (MM) et 10 cas carcinomes épidermoïdes (CE). La sensibilité diagnostique de la MCIV pour le diagnostic de CBC, CE et MM était respectivement de 48/49 soit 98 % ; 3/4 soit 75 % et 7/7 soit 100 %. La spécificité diagnostique de la MCIV pour le diagnostic de CBC, CE et MM était respectivement de 14/19 soit 74 % ; 6/6 soit 100 % et 9/14 soit 64 %. Aucune des 67 tumeurs surveillées au moins 12mois n’a présenté d’évolutivité tant au contrôle clinique et photographique que par l’examen en MCIV.

Un CBC a été sur-diagnostiqué 5 fois (3 nævus dermiques, un hidradénome nodulaire et une kératose actinique). Il apparaît que la présence de vaisseaux dilatés et de d’amas cellulaires modérément reflétant en MCIV sont des éléments séméiologiques participant au diagnostic confocal de CBC qui ont égaré notre diagnostic. Un MM a été sur-diagnostiqué 5 fois (2 nævus dermiques, 1 nævus composé, 1 tumeur annexielle et 1 mélano-acanthome). La présence de cellules hyper-reflétantes intraépidermiques a égaré le diagnostic confocal. Par ailleurs, jusqu’à la mise au point d’un embout stérile, le film transparent utilisé pour des raisons d’hygiène altérait en partie la qualité des images ce qui a participé au sur-diagnostic de tumeur maligne.

La MCIV a été extrêmement utile pour confirmer le diagnostic clinique des tumeurs malignes du bord libre de la paupière (sensibilité globale pour le diagnostic de tumeur maligne 98 %, spécificité 74 %) montrant une excellente sensibilité pour MM, BCC, SCC et lymphome du MALT. Il n’en reste pas moins que cet examen est complexe du fait de l’absence d’immobilité des tissus explorés (clignement des paupières)