Le diagnostic des tumeurs malignes de la conjonctive bulbaire est difficile en ophtalmo-dermatologie clinique. Les méthodes d’investigation sont essentiellement limitées à la lampe à fente et à l’excision chirurgicale aux conséquences fonctionnelles et esthétiques parfois non négligeables. Nous rapportons notre expérience de l’exploration par microscopie confocale in vivo (MCIV) de la conjonctive bulbaire dans le cadre d’une consultation mixte dermato-ophtalmologique.

Au total, 118 patients consécutifs (53 femmes, 65 hommes, âge moyen 51ans, extrêmes 7–94ans) présentant 129 tumeurs conjonctivales ont été examinés de janvier 2011 et décembre 2015. Cinquante-six exérèses avec un examen histopathologique ont été réalisées. Les 73 lésions restantes conjonctivales considérées comme bénignes en MCIV avec un haut niveau de confiance n’ont pas opérés mais surveillées au moins 6mois (moyenne 11).

Parmi les cas opérés, 16 étaient suspects de carcinome épidermoïde (CE), 38 de mélanomes (MM) et 2 de lymphome du MALT. L’histologie a identifié 24 tumeurs malignes (11 MM, 11 CE et 2 lymphomes du MALT) et 32 tumeurs bénignes (11 nævus composés, 6 nævus épithélial kystiques, 2 nævus subépithéliaux, 1 nævus jonctionnel, 2 nævus autres), 6 mélanoses primaires acquises, 3 pinguecula et 1 réaction à corps étranger. Le diagnostic en MCIV a été d’une sensibilité de 100 % et d’une spécificité de 100 % pour les CE, une sensibilité de 100 % pour les MM, mais une spécificité de 74 % du fait d’un sur-diagnostic de MM dans 7 cas. Enfin, ont été confirmés les 2 cas de lymphome du MALT.

La MCIV a sur-diagnostiqué un MM pour 7 lésions bénignes (nævus kystique, mélanose primaire acquise sans atypie et nævus composé). Rétrospectivement, nous avons trouvé qu’il y avait de grandes cellules irrégulières dendritiques hyper-reflétantes dans les couches superficielles de la conjonctive. Ces cellules sont particulièrement inquiétantes dans les lésions cutanées, mais sont plus fréquentes dans les muqueuses comme la conjonctive sans que la tumeur ne soit maligne. Par ailleurs, jusqu’à la mise au point d’un embout stérile, le film transparent utilisé pour des raisons d’hygiène altérait en partie la qualité des images ce qui a participé au sur-diagnostic de tumeur maligne.

La MCIV a été utile pour confirmer le diagnostic clinique des tumeurs malignes conjonctivales dont la spécificité diagnostique pour la MCIV était de 100 % avec une sensibilité de 78 % montrant par ailleurs une excellente sensibilité pour MM, BCC, SCC. Il n’en reste pas moins que cet examen est complexe du fait d’une séméiologie en MCIV différente de celle de la peau et propre aux muqueuses avec notamment un nombre de cellules dendritiques d’allure atypique plus important que dans la peau ce qui doit conduire à modifier nos critères diagnostics en MCIV et explique notre sur-diagnostic de mélanome.