Devant des ulcérations périnéales chroniques, une infection herpétique doit être recherchée. Nous rapportons un cas d’herpès résistant à l’aciclovir (ACV) révélant une leucémie lymphoïde chronique (LLC).

Une femme de 85 ans consultait pour une ulcération étendue invalidante de la région périnéale évoluant depuis 8 mois. La patiente n’avait pas d’antécédent d’infection herpétique ni de traitement antiviral. Un prélèvement viral par PCR identifiait un HSV de type 2. Un traitement par valaciclovir était prescrit pendant 15jours, relayé par ACV intraveineux (5mg/kg/8h) pendant 10jours sans efficacité. La biopsie de l’ulcération montrait une hyperplasie épithéliale bénigne avec marquages positifs HSV1 et HSV 2 en immunohistochimie. Le bilan immunitaire relevait une prolifération lymphocytaire B monoclonale associée à une hypogammaglobulinémie à 6,7g/L. Le diagnostic de LLC B était posé. En raison de l’inefficacité du traitement, la présence d’une souche HSV résistante à l’ACV a été suspectée et confirmée par la détection d’une mutation de la thymidine kinase (TK) virale sous forme de décalage du cadre de lecture avec codon stop : M183stop. Un traitement par foscarnet pendant 3 semaines permettait une cicatrisation complète. Un relais était pris par valaciclovir à dose préventive sans récidive à 9 mois de recul.

La prévalence des isolats d’HSV ACV résistants chez le sujet immunocompétent est de 0,2 % comparée à 2 % pour l’immunodéprimé. La résistance est due à la sélection de mutants résistants préexistants, pathogènes uniquement en cas d’immunodépression sévère. Le délai de sélection peut être court (7–10jours) comme dans notre cas, favorisé par des doses sous-optimales d’antiviraux. Ces virus résistants présentent une virulence plus faible que les virus sauvages et ont une capacité de réactivation plus limitée. Le foscarnet, un inhibiteur de l’ADN polymérase virale détruit la majorité de la population virale résistante à l’ACV ce qui explique qu’en cas de rechute celle-ci se fait avec un virus sauvage. Ainsi, un traitement préventif par valaciclovir permet de minimiser le risque de récidive. À notre connaissance, aucun cas d’herpès chronique résistant à l’ACV n’a été décrit comme révélateur d’une LLC.

Devant des ulcérations périnéales de la personne âgée, il faut envisager le diagnostic d’une maladie hématologique et en cas de résistance clinique, envisager un traitement par inhibiteur de l’ADN polymérase.