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Premier cas de cholangite médicamenteuse sous immunothérapie - 23/11/16

Doi : 10.1016/j.annder.2016.09.555 
M. Fialek , S. Faiz, P. Lepesant, E. Desmedt, C. Templier, L. Mortier
 Service de dermatologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

Les immunothérapies se sont développées récemment dans le traitement du mélanome métastatique. Des hépatites cytolytiques auto-immunes ont été fréquemment décrites. Nous rapportons un cas de cholangite révélée par une atteinte cholestatique.

Observations

Une malade de 59 ans était traitée pour un mélanome métastatique muté BRAF par thérapie ciblée combinée anti-RAF et anti-MEK. Devant l’évolutivité de la maladie, 4 cures d’ipilimumab étaient réalisées, puis un traitement par nivolumab était débuté. Trois mois après la 1re cure d’ipilimumab et suite à la 1re cure de nivolumab, elle présentait une cholestase isolée : GGT à 24N (grade 4), PAL 1,5N (grade 1). Une seconde cure de nivolumab était réalisée 2 semaines plus tard (GGT 13,5N [grade 3], PAL 1,5N). Dix jours après la 2e cure, la patiente présentait un ictère, une majoration de la cholestase (GGT à 54N (grade 4), PAL 15N (grade 3) et l’apparition d’une cytolyse (5N, grade 2). La troisième cure de nivolumab n’était pas réalisée. La recherche d’une origine virale ou métabolique, ainsi que les auto-anticorps étaient négatifs. La ponction biopsie hépatique mettait en évidence des lésions biliaires et un infiltrat portal à polynucléaires éosinophiles (PNE). La bili-IRM objectivait un aspect irrégulier des voies biliaires intrahépatiques évoquant une cholangite. Le diagnostic de cholangite médicamenteuse à l’ipilimumab ou au nivolumab ou croisée à ces 2 molécules était retenu. Une corticothérapie systémique était débutée permettant une correction lente du bilan biologique. Une thérapie ciblée anti-RAF était alors reprise. Devant l’évolutivité de la maladie et la correction du bilan hépatique, il était décidé collégialement la reprise des anti-PD1. Après 4 cures, la patiente présentait de nouvelles perturbations majeures du bilan hépatique. La corticothérapie systémique était reprise. Le nivolumab était définitivement arrêté.

Discussion

La cholangite est définie par une hépatite cholestatique biologique associée à une histologie et une imagerie compatibles. Dans notre cas, l’histoire médicamenteuse et l’infiltrat à PNE étaient évocateurs d’une origine médicamenteuse. Aucun cas de cholangite n’a été décrit sous immunothérapie. Dans la littérature, le nivolumab est fréquemment associé à des altérations du bilan hépatique mais aucun cas de cholangite médicamenteuse ou d’atteinte cholestatique n’a été décrit. Des observations d’hépatites cytolytiques induites par l’ipilimumab ont été rapportées mais une seule d’hépatite cholestatique. Deux atteintes cholestatiques pures sont enregistrées dans la base nationale de pharmacovigilance.

Conclusion

Nous rapportons le premier cas, à notre connaissance, de cholangite induite par les immunothérapies. Devant une cholestase significative, même en l’absence de cytolyse initiale, l’atteinte médicamenteuse ne doit pas être éliminée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Cholangite, Immunothérapie, Mélanome


Plan


 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.10.004.


© 2016  Publié par Elsevier Masson SAS.
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Vol 143 - N° 12S

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