L’émergence des immunothérapies de type « immune checkpoint blockers » a conduit à des toxicités nouvelles d’ordre dysimmunitaire. Nous rapportons l’observation d’un patient de 33 ans ayant présenté une toxicité majeure, avec défaillance multiviscérale, retenue comme imputable au nivolumab (anticorps anti-PD1) prescrit dans un contexte de maladie de Hodgkin (MH) et après 2 greffes de cellules souches (GCS) allogéniques.

L’équipe de dermatologie a été sollicitée en réanimation fin octobre 2015 pour avis concernant un patient de 33 ans présentant une éruption bulleuse évoluant depuis quelques jours, avec intervalles de peau saine, atteinte des muqueuses buccale et oculaire, sans signe de Nikolsky. Le patient était traité pour une MH depuis 2006 pour laquelle il avait eu une GCS autologue (2009), 2 GCS allogéniques (février 2014 et juillet 2015) et 11 lignes de traitements systémiques. Il présentait alors une défaillance multiviscérale associant une insuffisance rénale, une cytolyse et une cholestase hépatique, une hypothyroïdie, une pancréatite aiguë grade C de Balthazar, une colite modérée, une myocardite et surtout une myosite avec rhabdomyolyse ayant conduit à une intubation pour détresse respiratoire. Les hypothèses initiales étaient une toxidermie, une maladie du greffon contre l’hôte (GVH) ou une étiologie infectieuse.

La biopsie cutanée était peu contributive, avec un aspect de nécroses kératinocytaires, compatible avec une toxidermie ou une GVH ; la biopsie musculaire était en faveur d’une myosite. L’enquête médicamenteuse révélait la prescription de nivolumab (8 perfusions de mars à juin 2015) en 11^e ligne de traitement dans le cadre d’une ATU. Les effets secondaires dysimmunitaires décrits avec cette molécule permettaient d’expliquer l’ensemble du tableau clinique. L’enquête de pharmacovigilance a confirmé l’imputabilité du nivolumab et ce malgré la survenue initiale des symptômes quelques semaines après l’arrêt de ce traitement. Une composante de GVH hépatique était également associée et exacerbée. Malgré plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs, le patient est décédé en décembre 2015 (Fig. 1).

Il s’agit ici d’un tableau clinique exceptionnel avec cumul de la quasi-totalité des toxicités dysimmunitaires liées au nivolumab chez un même patient. La survenue d’un tel tableau peut être expliquée par l’antécédent de GCS allogéniques avec GVH, ce signal allogénique fort ayant pu potentialiser l’effet activateur de l’anti-PD1 et des réponses immunitaires dirigées contre le soi.

Cette observation nous invite à une vigilance accrue lors de la prescription d’anti-PD1 en hématologie en cas d’antécédents ou de projet de GCS allogéniques. Cela souligne le rôle collaboratif des dermatologues en milieu hospitalier du fait d’une bonne connaissance du profil de tolérance de ces molécules via le traitement du mélanome et de la fréquence des points d’appel cutanés.