Les toxidermies lichénoïdes sont observées chez 10 % des patients traités par anti-PD1 mais leur mécanisme physiopathologique n’est pas connu.

Notre patiente âgée de 84 ans était traitée pour un mélanome muqueux au stade métastatique par anti-PD1 de type Nivolumab, en 2^e ligne à 4 mois de la dernière cure d’Ipilimumab. Dès le 2^e mois de traitement apparaissaient des lésions cutanées d’allure lichénoïde, se présentant sous forme de maculopapules érythémateuses, hyperkératosiques, éparses des faces d’extension des membres (Fig. 1). En l’absence d’autre cause imputable, le traitement était initialement poursuivi en association à des dermocorticoïdes. Devant l’extension et l’aggravation des lésions après chaque cure, une pause thérapeutique était réalisée après 5 mois de traitement car l’intensité des lésions d’évolution parfois bulleuse, rendait la marche douloureuse. L’éruption ne s’accompagnait d’aucune modification biologique, en particulier pas d’hyperéosinophilie, pas de séroconversion virale tandis que la recherche d’anticorps antinucléaires était négative. Une biopsie cutanée retrouvait un infiltrat lichénoïde avec nécrose kératinocytaire basale marquée associée à de rares polynucléaires éosinophiles en faveur d’une réaction de type toxique (Fig. 1). Les marqueurs mélaniques HMB45, Melan-A et PS100 objectivaient une nette raréfaction des éléments mélanocytaires intra-épidermiques au sein de ces plages inflammatoires. L’immunofluorescence directe était négative. L’étude de l’infiltration lymphocytaire T par cytométrie en flux après dissociation mécanique du prélèvement biopsique retrouvait un infiltrat lymphocytaire T intense comprenant 60 % de CD4 et 40 % de CD8. Ces lymphocytes T CD8+ et T CD4+ avaient un profil effecteur marqué et exprimaient PD1 à 33 % et 42,6 % respectivement. Dans l’ensemble des lymphocytes T, 7,1 % co-exprimaient PD1 et TIM3 permettant de les qualifier de lymphocytes T « exhausted » ou épuisés, correspondant à un sous type de lymphocytes T spécifiquement réactivés par les traitements de type anti-PD1. Au vu de la stabilité de la maladie obtenue sous nivolumab et de l’intensité de la toxidermie présentée par la patiente malgré une corticothérapie générale à 0,5mg/kg/jour, une pause thérapeutique était décidée.

Cette observation est en faveur d’une réaction spécifique cutanée induite par les anti-PD1 par le profil lymphocytaire spécifique de type TIM3+ PD1+. Une série de 3 cas similaires analysés par immunohistochimie rapporte une expression plus faible de PD1 de l’ordre de 7 % probablement due à la moindre sensibilité de la méthode utilisée et au caractère plus limité des réactions lichénoïdes décrites ; TIM3 n’avait pas été étudié.

Ce type de toxidermie lichénoïde est sous-tendu probablement par un mécanisme spécifique lié au mécanisme d’action des anti-PD1.