Les immunothérapies ont amélioré le traitement des mélanomes métastatiques. En association à l’immunothérapie, la radiothérapie peut induire une réponse locale et possiblement systémique. Nous décrivons deux cas associant anti-PD1 et radiothérapie pour des métastases cutanées de mélanome.

Cas 1 : un patient de 46 ans, présentait un mélanome lombaire, SSM, ulcéré, Breslow 7mm, muté BRAF V600E, avec métastases inguinales synchrones. Un curage ganglionnaire a été réalisé initialement. Devant une progression cutanée en transit, il a reçu deux lignes de BRAF inhibiteurs, puis une 3^e ligne par nivolumab. Après 11 cures, 9 séances d’irradiation pour un total de 54Gy ont été réalisées simultanément sur le membre inférieur gauche. Deux semaines après le début, est apparue une radiodermite de grade 4 avec nécrose des métastases cutanées. À 1 mois, une réponse partielle a été notée et à 3 mois une réponse complète, maintenue à 6 mois. Cas 2 : une patiente de 84 ans présentait un mélanome de la jambe droite, SSM, non ulcéré, Breslow 1,5mm, BRAF sauvage, d’emblée métastatique en cutané. Une 1^re ligne par anti-MEK a été réalisée puis une 2^e ligne par anti-CTLA4 et une 3^e ligne par pembrolizumab. Après 13 cures, une radiothérapie de la jambe droite a été initiée conjointement, pour une dose totale de 36Gy en 12 séances. À 3 semaines est apparue une radiodermite de grade 3. À 1 et 3 mois, une réponse partielle a été constatée. Résumé clinique des 2 cas : Fig. 1.

Nous rapportons deux cas de potentialisation de la radiothérapie par les anti-PD1. La radiothérapie majore le pool d’antigènes reconnus par les lymphocytes T et active les cellules dendritiques. Les anti-PD1 permettent la levée du frein immunitaire et la reconnaissance des antigènes tumoraux par les lymphocytes T activés, renforçant la réponse immune antitumorale. La combinaison radiothérapie–immunothérapie focalise la réponse lymphocytaire T CD8+ adaptative sur les antigènes tumoraux. Nous avons observé une réponse clinique pour nos deux patients. L’importance de leur radiodermite fait poser la question d’une radiosensibilisation par les anti-PD1, peu documentée dans la littérature. Toutefois, dans notre 1^er cas, les doses excessives de radiations peuvent expliquer la radiodermite et la radionécrose massive. Les deux questions posées sont d’adapter l’immunothérapie pendant l’irradiation (espacement, arrêt, diminution de posologie de l’anticorps) et/ou d’adapter les modalités d’irradiation chez les patients sous immunothérapie (dose totale, fractionnement).

La radiothérapie locale permet de potentialiser la réponse locale antitumorale induite par l’immunothérapie pour le traitement des métastases en transit de mélanome en dépit d’une radiodermite sévère. D’autres études semblent nécessaires afin de déterminer la séquence et la dose optimales.