Le traitement combiné par vémurafénib et cobimétinib est associé à une augmentation significative de la survie globale des patients atteints de mélanome métastatique BRAF^V600E muté. Les effets secondaires les plus fréquents sont les troubles gastro-intestinaux, une photosensibilité, la fièvre et des arthralgies. Nous rapportons, à notre connaissance, le premier cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) induit par ce traitement combiné.

Un patient de 68 ans, sans antécédents notables, avait en novembre 2015 l’exérèse d’un mélanome SSM du tronc stade IIB AJCC (Breslow 7mm, index mitotique élevé, non ulcéré). Des métastases pulmonaires et axillaires étaient diagnostiquées 4 mois plus tard. L’IRM cérébrale retrouvait une métastase au niveau du lobe pariétal gauche. Le patient était en excellent état général, parfaitement asymptomatique. Compte tenu d’un statut mutationnel BRAF^V600E positif, un traitement par vémurafénib et cobimétinib était introduit. Après 12jours de traitement, il était admis dans notre service pour confusion, céphalées, trouble du comportement et du langage. L’examen clinique retrouvait une HTA (190/90mmHg) isolée. Les examens biologiques montraient une élévation de la CRP (57mg/L) et une insuffisance rénale aiguë modérée. L’IRM cérébrale retrouvait des hypersignaux T2 FLAIR au niveau cortical et sous-cortical en faveur dans le contexte d’une méningite néoplasique avec œdème périlésionnel (Fig. 1). À ce stade, des soins de supports étaient débutés en plus d’un traitement par nicardipine intraveineuse. Le patient s’améliorait de façon spectaculaire en 7jours, avec un contrôle de la tension artérielle. Une ponction lombaire était alors réalisée et retrouvait une protéinorachie modérée, une glycorachie basse sans cellules tumorales ni anticorps antineuronaux ou agents infectieux. Les explorations auto-immunes, infectieuses et hormonales étaient normales. À l’IRM, on objectivait une disparition quasi complète de l’œdème cérébral et des hypersignaux précédemment décrits (Fig. 2). Il ne persistait que la lésion pariétale gauche connue et stable. Sur l’ensemble de ces données, le diagnostic de PRES induit par la combinaison vémurafénib et cobimétinib a été retenu.

La physiopathologie du PRES est mal connue. L’hypothèse principale serait une perte de l’autorégulation cérébrale et une dysfonction endothéliale, touchant principalement les lobes pariétaux et occipitaux. Dans notre cas, une des explications pourrait être une altération directe de la barrière endothéliale par le traitement combiné.

À notre connaissance, nous rapportons le premier cas de PRES induit par la combinaison vémurafénib–cobimétinib. En raison d’une utilisation de plus en plus importante de ce type de thérapie, les cliniciens doivent être informés de cet effet secondaire potentiel.