La chambre des erreurs (CE) est un outil de simulation en santé ayant pour objectif l’amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins. Cet outil a été mis en place dans notre établissement de santé durant la période de mars à juillet 2016, porté par le pharmacien responsable de la gestion des risques et validé par le directoire comme méthode innovante d’EPP. Les objectifs de cette expérience sont de cibler les risques pour lesquels les soignants sont les moins sensibilisés dans les domaines de l’identitovigilance, de l’hygiène, de la sécurité du patient et des erreurs médicamenteuses (EM), afin de mettre en place des actions correctives institutionnelles. Pour le domaine des EM, nous avons choisi d’utiliser les Never Events (NE) comme fil conducteur de nos évaluations.

La mise en œuvre opérationnelle de la chambre des erreurs est assurée par une équipe pluridisciplinaire composée d’un pharmacien, de 2 internes en pharmacie et d’une infirmière. Six scénarios ont été écrits comprenant chacun 2 à 6 erreurs dans les 4 domaines de risque explorés. Vingt-sept EM sont proposées et 8 d’entre elles permettent de mettre en scène 6 NE. Chaque séance fait travailler un groupe pluriprofessionnel composé de 4 à 9 participants (infirmiers, aides-soignants, brancardiers, manipulateurs radiologique, cadres de santé, préparateurs en pharmacie, médecins, pharmaciens). Les enquêteurs ont 30minutes pour repérer les erreurs dans la chambre, puis un debriefing de 30minutes est effectué par le pharmacien responsable de la gestion des risques. Un questionnaire de satisfaction est complété par les participants en fin de séance. Vingt-six séances ont été réalisées touchant 198 agents. Nous présentons ici l’analyse des résultats des EM et cherchons à voir dans quelle mesure les NE sont retrouvés par les professionnels.

Les EM représentent 57 % des erreurs non trouvées sur les 4 domaines de risque, et 30 % de ces EM non trouvées sont des NE. L’erreur d’insuline est repérée par 5 % des agents, l’erreur de posologie d’AVK est trouvée par 27 % et le mélange de warfarine 2 et 5mg dans l’armoire n’est vu que par 1 agent sur 4. L’erreur de voie d’administration d’injectable est notifiée par 13 % des enquêteurs et 7 % notent l’erreur de rythme d’administration du méthotrexate. Soixante et un pour cent voient l’erreur de débit de SAP. Quant à l’administration de potassium injectable, 62 % rapportent l’erreur de préparation mais seulement 2 % repèrent l’erreur de dispositif de perfusion. Le retour des participants est positif puisque les 198 participants ont apprécié l’expérience, 99 % l’ont jugée utile et 86 % répondent avoir découvert des erreurs qu’ils ne connaissaient pas.

Ces résultats montrent un manque de connaissance sur ces erreurs qui ne devraient jamais se produire. Lors des debriefings de séances, le pharmacien rappelle l’existence de fiches de bon usage associées à ces médicaments à risque, disponibles dans l’intranet. Un nouveau plan de formation institutionnel au bon usage des médicaments va être déployé et ciblera les NE. Au regard des résultats sur l’erreur d’insuline, une information ciblée est programmée auprès des infirmiers en réunion d’équipe et la formation de référents diabète dans les services est envisagée. Devant le succès de cette EPP, la chambre des erreurs a été reconduite pour une nouvelle période de 5 mois et permettra notamment de mettre en scène d’autres NE.