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Atteinte pancréatique exocrine et endocrine dans la mucoviscidose - 15/12/16

Doi : ARCPED-12-2016-23-12S-0929-693x-101019-201600399 

L. Kessler [1],

M. Abély [2]

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Résumé

L’insuffisance pancréatique exocrine affecte plus de 80 % des nourrissons atteints de mucoviscidose (CF). Le diagnostic d’insuffisance pancréatique exocrine est posé devant des valeurs basses d’élastase fécale. Un apport calorique optimal, une enzymothérapie substitutive optimale adaptée à la teneur en graisse des aliments, sont les clés du maintien d’un bon état nutritionnel. La supplémentation en vitamines liposolubles sera associée à la prise d’EP et sera adaptée aux dosages plasmatiques. La carence en fer et en oligoéléments tel que le zinc est fréquente. L’action des EP reste imparfaite : le pH intraluminal intestinal est trop acide par défaut de libération de bicarbonates par le pancréas. L’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons pourrait améliorer la fonctionnalité des EP. Les nouvelles thérapeutiques telles que l’ivacaftor chez les patients porteurs d’une mutation G551D permet un gain pondéral en rétablissant en particulier un pH intestinal comparable aux sujets témoins.

L’allongement de l’espérance de vie des patients atteints de mucoviscidose s’accompagne de l’apparition de nouveaux aspects de la maladie, en particulier d’un diabète, favorisée par la fibrose kystique pancréatique entrainant une destruction anatomique des îlots pancréatiques. Actuellement, le diabète touche un tiers des patients après 20 ans, et la moitié des patients après 30 ans. Le diabète de la mucoviscidose est un facteur majeur de morbi-mortalité à tous les stades de la maladie, et se caractérise par une phase préclinique d’intolérance au glucose particulièrement longue débutant très tôt dans l’enfance. Sa physiopathologie associe une insuffisance de sécrétion d’insuline, une insulino-résistance secondaire à l’infection chronique, et une diminution de la production du GIP et GLP-1. L’insulino-sécrétion dépendante de l’activité du canal chlore (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator [CFTR]) au niveau de la cellule à insuline est diminuée avant la survenue des lésions histologiques pancréatiques. Au stade de diabète, l’obtention d’une normoglycémie par un traitement insulinique débuté très précocement permet de ralentir le déclin de la fonction respiratoire et de l’état nutritionnel. Compte tenu de la phase silencieuse du diabète de la mucoviscidose, le dépistage systématique de celui-ci est recommandé par la réalisation d’une HGPO annuelle à partir de l’âge de 10 ans, ou plus tôt dans les formes sévères, d’autant que l’hyperglycémie est un facteur aggravant de la mucoviscidose. Les nouveaux traitements correcteurs du CFTR ont montré leur efficacité en ralentissant le déclin de la fonction pulmonaire, et pourrait contribuer également à ralentir − ou prévenir − la survenue du diabète.

Abstract

The exocrine pancreatic insufficiency affects more than 80% of cystic fibrosis (CF) infants. Pancreatic insufficiency is diagnosed by low levels of fecal elastase. An optimal caloric intake, a pancreatic enzyme treatment are the keys to maintain a good nutritional status. The fat soluble vitamins supplementation will be associated with pancreatic enzymes treatment and will be adapted to plasma levels. Iron and oligo-element deficiency such as zinc is common. The pancreatic enzymes function is not optimal in the proximal bowel: the intraluminal intestinal pH is low because of the absence of bicarbonate release by the pancreas. The use of proton pump inhibitors may improve the functionality of pancreatic enzymes treatment. New therapies such as ivacaftor in patients with a G551D mutation allows a weight gain in particular by restoring intestinal pH similar to controls.

Lengthening of the life expectancy of patients with CF is accompanied by the emergence new aspects of the disease, especially diabetes, favored by pancreatic cystic fibrosis resulting in an anatomical destruction of pancreatic islets. Currently, diabetes affects a third of the patients after 20 years, and half after 30 years. Cystic fibrosis-related diabetes is a major factor of morbidity-mortality in all stages of the disease and is characterized by a preclinical phase of glucose intolerance particularly long reaching up to 10 years. Its pathophysiology combines a lack of insulin secretion, an insulin resistance secondary to chronic infection, and a decrease in the production of the GIP and GLP-1. The insulin secretion depending on the channel chlorine (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator [CFTR]) activity at the membrane surface of insulin cell is reduced prior to the occurrence of pancreatic histological lesions. At the stage of diabetes, obtaining a normoglycemia by insulin treatment began very early allows to slow the decline of lung function and nutritional status. Given the silent phase of diabetes, screening it is recommended by the realization of an annual OGTT from 10 years of age, or before in severe forms of CF. New treatments of CF able to target CFTR showed their efficacy in slowing the decline of lung function, and could also contribute to slow or prevent the onset of diabetes.


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Vol 23 - N° 12S

P. 21-32 - décembre 2016 Retour au numéro

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