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Cystectomie totale chez la femme et remplacement de vessie par une vessie iléale détubulée - 10/03/17

[41-195]  - Doi : 10.1016/S1283-0879(17)73712-2 
P. Coloby  : Chirurgien des Hôpitaux, chef du service
 Service d'urologie, Centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l'Île-de-France, 95301 Pontoise, France 

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Résumé

La cystectomie totale avec préservation de l'urètre et reconstruction vésicale chez la femme nécessite de préserver les structures anatomiques impliquées dans le maintien de la continence tout en assurant la radicalité carcinologique en cas d'indication pour cancer. Les différents temps opératoires comportent une lymphadénectomie pelvienne, une hystérectomie totale, une résection vaginale antérieure, une cystectomie totale avec préservation de l'urètre sous-cervical. La cystectomie est toujours réalisée de haut en bas et d'arrière en avant. Les uretères sont disséqués de haut en bas, jusqu'à leur entrée vésicale, en liant progressivement les vaisseaux qu'ils rencontrent (utérins et vésicaux) et en restant toujours au niveau ou en avant de l'uretère. L'ouverture du cul-de-sac vaginal postérieur permet de repérer précisément la paroi vaginale antérieure, de mettre en tension les pédicules vésicovaginaux et ainsi d'éloigner les nerfs pelviens qui courent parallèlement à la paroi vaginale latérale. Les pédicules vésicaux sont ainsi liés au niveau de la paroi vaginale antérieure qui est réséquée en bloc avec la vessie, à distance des nerfs pelviens. La paroi vaginale antérieure est ensuite séparée de la vessie au niveau du col vésical. La pièce opératoire ne reste plus alors attachée que par l'urètre. Celui-ci est lié sur la sonde en dessous du ballonnet, puis sectionné 5 à 10 mm sous ce nœud. Ainsi, aucune dissection de l'urètre sous-cervical n'est faite, laissant intacts le fascia pelvien qui le recouvre, les ligaments pubo-urétraux et urétropelviens et bien sûr le sphincter strié urogénital. Le vagin est ensuite refermé reconstituant une cavité vaginale souvent suffisante sur le plan fonctionnel. Une néovessie iléale détubulée est ensuite anastomosée à l'urètre. Le néo-orifice urétral doit être bien choisi au point le plus déclive de la néovessie. La sélection de ces patientes doit être rigoureuse, tant sur le plan carcinologique que psychologique. Cette technique est simple et reproductible et permet d'offrir aux femmes nécessitant une cystectomie les mêmes possibilités de reconstruction vésicale que chez l'homme, avec des résultats fonctionnels équivalents.


Mots-clés : Cystectomie, Dérivation urinaire, Remplacement de vessie, Entérocystoplastie de remplacement, Iléon


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