La prise en charge par exérèse chirurgicale des schwannomes vestibulaires (SV) de grand volume présente un risque élevé pour la préservation de la fonction des nerfs facial et cochléaire, en particulier. La radiochirurgie par gamma knife (GK) permet d’obtenir des résultats fonctionnels très satisfaisants dans les SV de petit et moyen volumes, mais ne peut être utilisé en première intention pour les SV de grand volume, en raison du risque élevé d’effets secondaires liés au volume.

Utiliser une approche combinée associant microchirurgie, avec une résection subtotale planifiée sous contrôle électrophysiologique, et radiochirurgie GK, dans le but d’offrir un résultat fonctionnel optimal chez les patients présentant un SV de grand volume (grade IV de Koos).

Nous avons traité une série consécutive de 32 patients par cette approche, entre juillet 2010 et juin 2016. Le suivi moyen après la chirurgie est de 29 mois (de 6 à 78 mois). Le volume préopératoire moyen était de 12,5 cm³ (de 1,47 à 34,9 cm³).

Tous les patients présentent une fonction normale du nerf facial (House-Brackmann grade I) en postopératoire. Dans un sous-groupe de 17 patients présentant encore une audition résiduelle avant la chirurgie et pour lesquels une conservation du nerf cochléaire a été tentée durant la chirurgie, 16 d’entre eux (94,1 %) a toujours une audition résiduelle en postopératoire. Parmi eux, 13 patients avaient une audition normale (Gardner-Robertson classe 1) avant la chirurgie et 10 (76,9 %) ont gardé une audition normale après la chirurgie. La durée moyenne entre la chirurgie et la radiochirurgie GK est de 6,3 mois (de 3,8 à 13,9 mois). Le volume résiduel moyen de la tumeur au moment du GK était de 3,5 cm³ (de 0,5 à 12,8 cm³), ce qui correspond à un volume résiduel moyen de 29,4 % (de 6 à 46,7 %) par rapport au volume préopératoire. Le volume résiduel postopératoire est en général plus grand chez les patients avec tentative de conservation chirurgicale du nerf cochléaire. La dose marginale moyenne du traitement GK est de 12Gy. Sur les 32 patients, 20 ont au moins 1 an de suivi post-GK ; le suivi moyen après GK est de 24 mois (de 6 à 60 mois). À ce stade, aucun patient n’a développé de nouveau déficit neurologique après GK, et en particulier, les fonctions du nerf facial et auditif sont restées identiques à ce qu’elles étaient en postopératoire. Trois patients ont présenté une poursuite de la croissance du SV résiduel après GK et ont été considérés comme un échec thérapeutique. Ils ont bénéficié à nouveau de la même approche combinée.

Nos données suggèrent que la prise en charge des SV de grand volume par approche combinée, avec résection subtotale planifiée suivie d’une radiochirurgie GK permet d’obtenir un excellent résultat clinique, en particulier en ce qui concerne la conservation fonctionnelle du nerf facial et de l’audition. Nos résultats fonctionnels avec cette approche pour les SV de grand volume sont comparables à ceux obtenus avec le traitement par GK en première intention pour les SV de petit et moyen volumes. Un suivi de plus longue durée est nécessaire pour évaluer cette approche, en particulier en ce qui concerne le contrôle tumoral à long terme.