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Sécurité et toxicité de la radiochirurgie par Gamma Knife en deux étapes volumétriques pour le traitement des malformations artério-veineuses de haut grade - 18/03/17

Doi : 10.1016/j.neuchi.2016.11.025 
I. Peciu-Florianu , C. Tuleasca, P. Mosimann, M. Zeverino, R.T. Daniel, M. Levivier
 Lausanne, Suisse 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Le traitement actuel des malformations artério-veineuses (MAV) de haut grade implique souvent une gestion combinée (observation, microchirurgie, approche endovasculaire, et radiochirurgie). En cas de MAV de grand volume, la radiochirurgie peut être réalisée en plusieurs étapes volumétriques pour diminuer les risques d’effets secondaires de l’irradiation.

Matériel et méthodes

Nous avons analysé de manière prospective la sécurité et l’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GK) en 2 étapes volumétriques dans 6 cas de MAV complexes : Spetzler-Martin grade III (1), grade IV (3), ou grade V (2), traités au centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV, Lausanne) entre 2010 et 2016. Un patient avait bénéficié d’une chirurgie antérieure pour drainage d’un hématome tandis que 2 autres ont été partiellement embolisés. Trois cas ont été traités par GK d’emblée. Tous les patients ont été suivis à 6, 12, 24, 36, 48 mois avec une IRM cérébrale, et par DSA après oblitération complète à l’IRM.

Résultats

L’âge moyen était de 36,5 ans (13–60). Le suivi moyen était de 38,4 mois (12–48). La présentation initiale était hémorragique (3) et comitiale (3). Pour la 1re étape, le volume-cible moyen de la cible était de 5,7 cc (1,17 à 11,4), le volume moyen de l’isodose de prescription (VIP) était de 7,53 cc (2,06 à 14,6), le volume de l’isodose 12Gy était de 16,35 cc (5,75 à 27) et la dose marginale moyenne était de 19,6Gy (18–20). La période moyenne entre la phase 1 et la phase 2 était de 8,5 mois (6–18). Pour la 2e étape, le volume-cible était de 5,25 cc (2,2 à 10,2), le VIP moyen était de 6,2 cc (3,3 à 11,7), la dose marginale moyenne était de 19,6Gy (18–20) et le volume de l’isodose 12Gy était de 13,3 cc (6,7 à 21). Les petits volumes étaient liés aux résidus post-embolisation, imposant un traitement par étapes soit dû à des considérations anatomiques (compartiment carotidien versus vertébral) et/ou au chevauchement des doses éventuelles sur des zones éloquentes. Le dernier suivi radiologique a montré une oblitération partielle dans 100 % des cas (oblitération complète sur DSA dans 1 seul cas). Un cas a nécessité une prise en charge supplémentaire par embolisation et microchirurgie pour un résidu important. Un cas a présenté une hémorragie entre les 2 étapes du traitement GK.

Conclusion

La radiochirurgie en plusieurs étapes volumétriques représente une alternative intéressante pour le traitement des MAV de haut grade. Dans ces cas complexes, le traitement par GK peut être combiné avec succès avec des approches chirurgicales ou endovasculaires, pour un traitement multimodal optimal.

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Vol 63 - N° 1

P. 40 - mars 2017 Retour au numéro
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