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Polémique : l’utilisation des mélanges semi-élémentaires en nutrition entérale - 15/04/17

Controversy: Use of semi-elemental mixtures in enteral nutrition

Doi : 10.1016/j.nupar.2017.03.005 
Didier Barnoud a, Dominique Darmaun b, c, Adam Jirka b, , c
a Unité transversale de nutrition, service de nutrition clinique intensive, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France 
b Équipe transversale d’assistance nutritionnelle, institut des maladies de l’appareil digestif, hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France 
c UMR 1280 physiologie des adaptations nutritionnelles, Inra, hôtel-Dieu, université de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le samedi 15 avril 2017

Résumé

Les mélanges semi-élémentaires de nutrition entérale sont définis par rapport aux mélanges polymériques de petits peptides (au lieu de protéines entières) et d’une forte proportion de triglycérides à chaînes moyennes (au lieu de triglycérides à chaînes longues). Leur digestion facilitée est censée favoriser l’absorption intestinale et améliorer l’efficacité de la nutrition entérale dans les situations où l’hydrolyse des protéines est compromise : insuffisance pancréatique exocrine, pancréatite aiguë, nutrition en site jéjunal, duodénopancréatectomie, absence de flux biliaire, syndrome de grêle court. Si quelques études suggèrent une tolérance satisfaisante au cours des pancréatites et une meilleure absorption azotée en nutrition jéjunale ou au cours du syndrome de grêle court, les preuves irréfutables et les études contrôlées manquent. L’utilisation de ces mélanges pauvres en triglycérides à chaînes longues pour réduire la production de lymphe d’origine mésentérique justifie leur utilisation dans les épanchements chyleux. En revanche, il n’y a pas de preuve d’un effet trophique ou anti-inflammatoire supérieur aux mélanges polymériques dans les pathologies inflammatoires intestinales. Leur osmolarité accrue expose au risque de moindre tolérance digestive, la forme de l’apport azoté expose à un risque de moindre gain protéique. Au total, bien qu’apparus dans les années 1980, il n’existe, à ce jour, pas de preuve décisive des avantages des mélanges semi-élémentaires ; ils ont probablement une indication limitée dans les épanchements chyleux et dans certaines situations de malabsorption, ou encore, en seconde intention en cas d’inefficacité des mélanges polymériques, mais ces indications ne reposent que sur des avis d’experts.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Semi-elemental enteral nutrition mixtures are defined, by comparison with polymeric mixtures, by their content of small peptides and/or hydrolyzed protein (vs. intact protein), and a high proportion of medium-chain triglycerides (instead of long-chain triglycerides). The easier digestion is presumed to favor intestinal absorption and improve the efficacy of enteral nutrition in clinical settings when protein hydrolysis is impaired: exocrine pancreatic insufficiency, acute pancreatitis, enteral nutrition administered into a jejunum, duodeno-pancreatectomy, interruption of biliary flow, short bowel syndrome. Even though a few small randomized trials suggest satisfactory tolerance of semi-elemental mixtures in acute pancreatitis, and improved nitrogen bioavailability in jejunal nutrition or in short bowel syndrome, hard evidence and controlled trials are scarce. The use of semi-elemental mixtures with low long-chain triglycerides to reduce lymph secretion is warranted in chylothorax or chylous ascites. There is, however, no strong evidence for an improved trophic or anti-inflammatory effect of semi-elemental, vs. polymeric mixtures in chronic inflammatory bowel disease. The higher osmolarity of semi-elemental mixtures exposes to a higher risk of poor gastrointestinal tolerance, and the nature of nitrogen supply, to a risk of impaired net protein accretion. In summary, although semi-elemental mixtures emerged over 30 years ago, there is no decisive proof of their superiority over polymeric mixtures, so the prescription of semi-elemental mixtures should probably be restricted to specific clinical settings such as chylous ascites, and in some cases of severe malabsorption, or as a second line treatment when polymeric mixtures fail. Yet such indications only rely on expert opinions, rather than strong evidence.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Nutrition entérale, Triglycérides à chaînes moyennes, Oligopeptides, Malabsorption, Épanchement chyleux

Keywords : Enteral nutrition, Medium-chain triglycerides, Small peptides, Malabsorption, Chylous effusion


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