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Délivrance normale, délivrance dirigée, hémorragies du post-partum - 19/04/17

[5-108-M-10]  - Doi : 10.1016/S0246-0335(17)73462-X 
L. Bernaud-Bourrelier a, U. Ishaque a, R. Gabriel a, b,
a Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France 
b Université de Reims - Champagne-Ardenne, 9, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le jeudi 20 avril 2017

Résumé

Dans le tiers-monde, les hémorragies du post-partum (HPP) sont responsables de 100 000 décès par an. En France, on ne déplore que huit à dix décès par an pour ce motif, mais 1,5 % des accouchées, soit près de 12 000 femmes, présentent chaque année une HPP grave entraînant une morbidité significative. L'administration d'oxytocine pendant le travail est un facteur de risque indépendant et dose-dépendant d'HPP sévère (odds ratio [OR] : 1,8 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 1,3-2,6). La plus grande utilisation de l'oxytocine pendant le travail en France (64 % des femmes dans l'enquête nationale périnatale de 2010), que dans les autres pays développés, explique probablement en partie que les HPP sévères y sont également plus fréquentes. En revanche, l'administration systématique d'oxytocine à la naissance (délivrance dirigée) réduit l'incidence des HPP de 40 à 50 %. Néanmoins, 17 % des accouchées n'avaient pas eu de délivrance dirigée en 2010. Les recommandations pour la pratique clinique élaborées en 2014 par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français constituent une aide à la prise en charge des HPP qui est à la fois codifiée, hiérarchisée, chronométrée et multidisciplinaire. L'atonie utérine explique 80 à 85 % des HPP. Les médicaments utérotoniques sont d'autant plus efficaces qu'ils sont mis en œuvre précocement : oxytocine dès le diagnostic d'HPP, puis sulprostone dans les 30 minutes en l'absence d'efficacité rapide de l'oxytocine, ou immédiatement dans les HPP sévères d'emblée. Dans les atonies rebelles aux utérotoniques, le tamponnement par ballon intra-utérin a démontré son efficacité. Il arrête l'HPP dans 80 à 90 % des cas et devrait permettre de réduire les recours aux traitements invasifs : embolisation artérielle, chirurgie conservatrice, hystérectomie d'hémostase. En France, l'embolisation artérielle est le traitement invasif le plus courant dans les HPP résistant à la prise en charge médicale. Cependant, son usage est limité par le faible nombre de plateaux techniques opérationnels 24 heures sur 24. Tout obstétricien doit être en mesure de pouvoir réaliser une ligature des artères utérines et une plicature ou un capitonnage de l'utérus. Ces interventions simples sont efficaces dans au moins 70 % des cas.


Mots-clés : Délivrance naturelle, Délivrance dirigée, Hémorragies du post-partum, Oxytocine, Sulprostone, Tamponnement intra-utérin, Embolisation artérielle, Ligature de l'artère utérine, Hystérectomie d'hémostase


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