La néovascularisation rétinienne périphérique est une complication rare de la sarcoïdose.

En présence d'une néovascularisation périphérique chez un patient atteint de sarcoïdose doivent être évoquées d'autres étiologies. Il est ainsi particulièrement délicat de distinguer les néovaisseaux de la sarcoïdose de ceux de la drépanocytose.

Nous présentons 2 cas de néovascularisation survenant au cours d'une sarcoïdose afin d'illustrer ce propos.

M. Joseph L., patient mélanoderme né en 1954, est suivi dans le service depuis mai 1994 pour surveillance ophtalmologique d'une sarcoïdose histologiquement prouvée sur des biopsies cutanées et ganglionnaires. Les manifestations sont alors cutanées, ganglionnaires et hépato-spléniques, et ce patient est traité par corticothérapie. Il ne rapporte aucun autre antécédent.

Lors de la première consultation en juillet 1994, la maladie étant stable (permettant une décroissance des doses de corticoïdes), l'acuité visuelle est mesurée à 10/10, Parinaud 2 sans correction à droite comme à gauche. Au niveau des deux yeux, l'examen biomicroscopique et la pression oculaire sont normaux. L'examen du fond d'oeil (FO) au verre à 3 miroirs est sans particularité à droite comme à gauche. Aucun signe inflammatoire en particulier n'est retrouvé.

En avril 1996, à l'occasion d'une consultation de contrôle, contemporaine d'une rechute sur le plan général nécessitant une réaugmentation des doses de corticothérapie, est découverte à l'examen du FO gauche une importante hémorragie rétinienne inférieure compliquant une néovascularisation prérétinienne, pour laquelle est pratiquée une angiographie à la fluorescéine.

Celle-ci met en évidence de larges plages ischémiques périphériques avec une vaste membrane néovasculaire inférieure de l'oeil gauche en sea-fan.

Devant ces lésions néovasculaires périphériques isolées ayant l'aspect de sea-fan, une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une drépanocytose est pratiquée : elle ne retrouve pas d'hémoglobine pathologique. La néovascularisation est alors mise sur le compte de la sarcoïdose, dans le cadre d'une séquelle de vascularite ischémique passée inaperçue à la phase aiguë.

Le patient bénéficie alors d'une photocoagulation sectorielle inférieure au Laser Argon entre avril 1996 et janvier 1997, permettant une régression de la néovascularisation, confirmée en angiographie en avril 1997 figure 1.

Le patient est revu en juin 1998 pour la dernière fois, avec des acuités visuelles à 10/10 de l'oeil droit, 10/10f de l'oeil gauche sans correction, un examen biomicroscopique et des pressions oculaires normaux aux deux yeux, un FO toujours normal à droite, et stable à gauche. Sur le plan général, la corticothérapie est arrêtée depuis décembre 1998.

M. Fabrice D., 25 ans, d'origine antillaise, est adressé au mois de juin 1999 en consultation dans le service pour bilan ophtalmologique d'une sarcoïdose, diagnostiquée en 1998 et histologiquement prouvée. L'atteinte est alors uniquement pulmonaire, traitée par 40 mg/j de prednisone. Ce patient ne rapporte aucun autre antécédent.

Lors de l'examen initial, il ne se plaint d'aucun signe fonctionnel. L'acuité visuelle est mesurée à 10/10 sans correction à droite comme à gauche.

L'inspection permet de remarquer une augmentation modérée du volume des glandes lacrymales. Le Schirmer est mesuré à plus de 15 mm à droite comme à gauche.

L'examen biomicroscopique est sans particularité (segments antérieurs calmes, pas de nodule irien, pas de trabéculite) et les tonus oculaires sont normaux (16 mmHg).

Au fond d'oeil, le vitré est clair, sans signe inflammatoire, mais on note un aspect de vascularite occlusive bilatérale périphérique, ancienne, plus marquée à droite, ainsi que d'importants foyers pigmentés périvasculaires d'aspect séquellaires, compatibles avec une atteinte sarcoïdosique ancienne.

Une angiographie à la fluorescéine est alors pratiquée : elle met en évidence des zones d'ischémie rétinienne périphérique, prises pour des séquelles de vasculite occlusive, avec ébauches de néovaisseaux prérétiniens en périphérie temporale des yeux droit et gauche figure 2.

Nous pratiquons une séance de photocoagulation au laser Argon de ces lésions temporales permettant la régression des néovaisseaux.

À cette occasion, l'observation plus attentive du fond d'oeil nous fait remettre en question le diagnostic avec la constatation de lésions hémorragiques rouges-oranges compatibles avec des tâches saumonées et de mottes pigmentaires ou « black sunburnst » figure 3; une électrophorèse de l'hémoglobine viendra lever le doute en mettant en évidence l'hémoglobine Hb SC, permettant de porter le diagnostic de néovascularisation compliquant une drépanocytose.

La sarcoïdose est une atteinte granulomateuse systémique chronique. Une atteinte oculaire et des annexes y est décrite dans 25 à 60 % des cas <sup>[1Hunter DG, Foster CS. Ocular manifestations of sarcoidosis. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders, 1994:443-50.

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Les manifestations les plus fréquentes sont inflammatoires (30 à 70 % des cas), l'uvéite antérieure s'observant plus volontiers chez les patients mélanodermes, les uvéites postérieures étant plus fréquemment retrouvées chez les patients caucasiens <sup>[2Rothova A. Ocular involvement in sarcoidosis. Br J Ophthalmol, 2000;84:110-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L'uvéite antérieure associée à la sarcoïdose peut se présenter sous une forme aiguë ou chronique, et est volontiers de nature granulomateuse. Les uvéites intermédiaires ou postérieures peuvent être pauci-symptomatiques, d'où l'intérêt de les rechercher systématiquement par un examen du FO après dilatation maximale.

Les atteintes du segment postérieur sont le plus souvent associées aux atteintes antérieures, et/ou à une uvéite intermédiaire ou pars-planite, rendant alors le diagnostic de sarcoïdose très probable mais peuvent de façon non exceptionnelle n'être découvertes qu'au stade de séquelle ou de complication. Elles sont représentées par des périphlébites (de différents stades : de la forme infraclinique, uniquement visible en angiographie, aux infiltrats péri vasculaires en tâches de bougie typiques), nodules rétiniens, granulomes choroïdiens, opacités vitréennes, oedème papillaire, atrophie optique <sup>[3Razavi S, Meunier I, Souied E, Sterkers M, Coscas G, Soubrane G. Les atteintes du segment postérieur au cours de la sarcoïdose. J Fr Ophthalmol, 1999;22:110-21.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les atteintes du segment postérieur dans la sarcoïdose peuvent se compliquer d'oedème maculaire cystoïde et de cataracte, responsables de la diminution d'acuité visuelle <sup>[4Obenauf CD, Shaw HE, Sydnor CF, Klintworth GK. Sarcoidosis and its ophtalmic manifestations. Am J Ophthalmol, 1978;86:648-55.

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L'ischémie rétinienne et la néovascularisation sont peu fréquentes (dans 16 % et 11 % des cas respectivement) <sup>[5Rothova A. Posterior segment involvement in sarcoidosis. In: Ohno S, Aoki K, Usui M, et al., eds. Uveitis today. Amsterdam: Elsevier, 1998:207-10.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>et rarement retrouvées en l'absence d'antécédent ou d'épisode concomitant d'atteinte du segment antérieur. Dans une étude réalisée dans le service, nous retrouvions une fréquence de néovascularisation périphérique de 12,2 % <sup>[6Fajnkuchen F, Badelon I, Battesti JP, Valeyre D, Chaine G. Vascularite rétinienne au cours de la sarcoïdose. Presse Med, 2000;29:1801-6.

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Classiquement, les néo-vaisseaux prennent au fond d'oeil un aspect en éventail, comparable aux « sea-fan » observés dans la drépanocytose, et peuvent proliférer dans le vitré.

En angiographie à la fluorescéine, les bouquets néovasculaires se situent à la limite postérieure des territoires ischémiques (comme dans la drépanocytose), peuvent être alimentés par plusieurs vaisseaux nourriciers, se développant à la frontière entre rétine vascularisée et ischémique, et occupent de plus en plus d'espace jusqu'à prendre l'aspect en éventail. Ils sont le point de départ d'une diffusion du colorant.

Selon Algvere <sup>[7Algvere P. Fluorescein studies of retinal vasculitis in sarcoidosis: Report of a case. Acta Ophthalmol, 1970;48:1129-39.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>puis Asdourian et al. <sup>[8Asdourian GK, Goldberg MF, Busse BJ. Peripheral retinal neovascularisation in sarcoidosis. Arch Ophthalmol, 1975;93:787-91.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, la présence d'un vaisseau rétinien (d'origine artérielle ou veineuse inconnue) traversant la zone ischémique adjacente à la néovascularisation pourrait être caractéristique de la sarcoïdose (et donc constituer un signe intéressant pour le diagnostic différentiel).

Comme toute formation néovasculaire, ils peuvent se compliquer d'hémorragie intra-vitréenne et sont le plus souvent associés à un mauvais pronostic visuel <sup>[9Spalton D, Sanders MD. Fundus changes in histologically confirmed sarcoidosis. Br J Ophthalmol, 1981;65:348-58.

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L'étiopathogénie de la néovascularisation est mal connue : le stimulus angiogénique est-il l'ischémie ou l'inflammation elle-même ? (on sait en effet que d'authentiques néovascularisations prépapillaires ont régressé après traitement par corticoïdes) <sup>[10Duker JS, Brown GC, J.A. M. Proliferative sarcoid retinopathy. Ophtalmology, 1988;95:1680-6.

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La plupart des auteurs s'accordent à considérer l'ischémie comme le primum movens de la néovascularisation, soit à une échelle macroscopique (granulomes et infiltrats périvasculaires, comprimant la lumière vasculaire, responsable d'un ralentissement circulatoire, de stase et d'hypoxie, aboutissant à la fabrication d'un stimulus angiogénique), soit à une échelle microvasculaire (infiltration des parois vasculaires d'origine inflammatoire, diminuant la lumière vasculaire) <sup>[8Asdourian GK, Goldberg MF, Busse BJ. Peripheral retinal neovascularisation in sarcoidosis. Arch Ophthalmol, 1975;93:787-91.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[10Duker JS, Brown GC, J.A. M. Proliferative sarcoid retinopathy. Ophtalmology, 1988;95:1680-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[11Madigan JC, Gragoudos ES, Schwartz PL, Lapus JV. Peripheral retinal neovascularization in sarcoidosis and sickle cell anemia. Am J Ophthalmol, 1977;83:387-91.

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Devant la découverte d'une néovascularisation chez un patient atteint de sarcoïdose, doivent être évoquées d'autres étiologies de néovascularisation périphérique : maladies vasculaires (hémoglobinopathies, diabète, occlusion de branche veineuse, syndromes d'hyperviscosité sanguine, embolie, fistule carotido-caverneuse), ou pathologies inflammatoires ischémiques autres que la sarcoïdose (vascularites, maladie d'Eales, uvéïtes, pars planites) <sup>[12Jampol LM, Goldbaum MH. Peripheral proliferative retinopathies. Surv Ophthalmol, 1980;25:1-14.

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Sur une série rétrospective de 100 patients consécutifs avec rétinopathie proliférante périphérique, Brown et al. <sup>[13Brown GC, Brown RH, Brown MM. Peripheral proliferative retinopathie. Int Ophthalmol, 1987;11:41-50.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>constataient la plus forte prévalence des occlusions de branche veineuse et du diabète chez les patients de plus de 50 ans alors que drépanocytose, sarcoïdose, et toxicomanie étaient les 3 premières étiologies chez les sujets de moins de 50 ans.

Nous attirons l'attention sur l'extrême similitude existant entre les néovaisseaux au cours de la sarcoïdose et de la drépanocytose.

En effet, au cours de la drépanocytose sont observés des territoires de non-perfusion capillaire périphériques avec néovascularisation périphérique en « sea-fan », classiquement plus fréquente en temporal, plus fréquente en présence de l'hémoglobine (Hb) SC, mais aussi avec l'Hb SS <sup>[12Jampol LM, Goldbaum MH. Peripheral proliferative retinopathies. Surv Ophthalmol, 1980;25:1-14.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ces lésions s'associent à des atteintes chorio-rétiniennes (tâches saumonées, « black sunburnst »).

Cette similitude d'aspect clinique et angiographique en « sea-fan » explique la difficulté du diagnostic différentiel entre drépanocytose et sarcoïdose.

Celui-ci sera d'autant plus délicat que, comme c'est le cas dans nos deux observations, la néovascularisation est observée en l'absence de signe inflammatoire ou d'obstruction vasculaire par les infiltrats périvasculaires. Ainsi, la découverte de néovaisseaux périphériques chez un sujet mélanoderme en l'absence de signe d'inflammation (active ou séquellaire) doit, même en présence d'un sarcoïdose histologiquement prouvée faire réaliser systématiquement une électrophorèse de l'hémoglobine.

Par ailleurs, dans les cas difficile, il peut être intéressant de réaliser une angiographie au vert d'indocyanine (ICG), qui peut permettre de découvrir des lésions choroïdiennes infra-cliniques. Ainsi, Wolfensberger et Herbort <sup>[14Wolfensberger TJ, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in ocular sarcoidosis. Ophtalmology, 1999; 106:285-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>ont décrit chez des patients atteints de sarcoïdose l'association de quatre types de lésions choroïdiennes : des zones sombres de distribution irrégulière, hypofluorescentes aux temps précoces et intermédiaires, un aspect flou des vaisseaux choroïdiens au temps intermédiaire (par diffusion du colorant), une hyperfluorescence diffuse tardive, avec apparition de zones d'hyperfluorescence punctiformes (« pinpoints »). Si les trois premiers signes ne sont aucunement spécifiques de sarcoïdose, il semble par contre que leur distribution irrégulière et leur association avec l'apparition de « pinpoints » tardifs soient évocatrices du diagnostic de sarcoïdose.

Sur le plan thérapeutique, la néovascularisation périphérique peut régresser avec un traitement anti-inflammatoire systémique, quand existe une inflammation active.

Cependant, la photocoagulation sectorielle au laser reste indiquée en cas d'ischémie rétinienne, néovascularisation persistante, et/ou hémorragie intra vitréenne.

Le fait que sarcoïdose et drépanocytose soient difficilement diagnostiquables sur les seuls examens clinique ou angiographique nous fait proposer une électrophorèse de l'hémoglobine chez tout patient mélanoderme atteint de sarcoïdose compliquée de néovascularisation rétinienne.

Par ailleurs, le premier cas présenté rappelle la nécessité d'un examen du fond d'oeil soigneux chez tout patient atteint de sarcoïdose, afin de détecter et traiter précocement les néovaisseaux avant la survenue d'une hémorragie ou d'un décollement de rétine tractionnel, non seulement en présence de signes inflammatoires, mais aussi de manière systématique et régulière en leur absence.