Service d'aide à la décision clinique
Publicité


Article gratuit !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 5  - avril 2002
pp. 527-536
Doi : JFO-05-2002-25-5-0181-5512-101019-ART12
REVUES GÉNÉRALES
La chirurgie filtrante non perforante : évolution du concept, réalisation, résultats
 

P. Hamard [1], Y. Lachkar [2]
[1]  Service III, C.H.N.O. des Quinze-Vingts, 28 rue de Charenton Paris, France.
[2]  Institut du Glaucome, Hôpital Saint Joseph, Paris, France.

Tirés à part : P. Hamard [2]

[3]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

Résumé
La chirurgie filtrante non perforante : évolution du concept, réalisation, résultats

Le traitement chirurgical du glaucome a vu se développer et évoluer ces dernières années le concept de chirurgie non perforante destinée à augmenter le profil de sécurité de la chirurgie filtrante dans la mesure où la chambre antérieure n'est pas ouverte, ce qui limite les risques de complications liées à une décompression soudaine du globe oculaire en per-opératoire. Les deux techniques actuellement les plus répandues sont la viscocanalostomie et la sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe. Elles ont pour but d'abaisser la pression intra-oculaire (PIO) en diminuant la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse qui se situe pour 75 % au niveau du mur interne du canal de Schlemm (CS) et des couches trabéculaires adjacentes, et pour 25 % au niveau du mur externe du canal et des tissus qui l'entourent. Le point commun de ces deux techniques est l'ablation d'un volet scléral profond préciliaire et préchoroïdien — sclérectomie profonde —, l'ouverture et l'ablation du mur externe du canal de Schlemm ainsi que l'ablation du stroma cornéen situé en arrière du trabéculum antérieur et de la membrane de Descemet, la résection des ces tissus aboutissant à la création d'une chambre de décompression. L'humeur aqueuse quitte la chambre antérieure en traversant la membrane trabéculodescemétique et atteint la chambre de décompression où elle est collectée avant d'être résorbée de différentes façons. Dans la viscocanalostomie, l'injection d'un produit visqueux dans les deux extrémités ouvertes du canal de Schlemm a pour but d'ouvrir la lumière du canal et de ses canaux efférents afin que l'humeur aqueuse les rejoigne plus facilement. Dans la sclérectomie avec trabéculectomie externe, le point essentiel de l'intervention est l'ablation de la partie du trabéculum la plus impliquée dans la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse chez les glaucomateux c'est-à-dire le mur interne du canal de Schlemm et les couches trabéculaires adjacentes au canal (trabéculum externe). Les couches trabéculaires internes sont laissées intactes, garantissant l'absence d'ouverture per-opératoire de la chambre antérieure. Les variations autour de ces techniques chirurgicales sont nombreuses avec notamment l'utilisation d'implants placés dans la chambre de décompression et destinés à en maintenir l'ouverture. Les études rétrospectives et prospectives qui comparent la trabéculectomie à la chirurgie non perforante rapportent des taux de succès tensionnels similaires avec les deux techniques mais l'incidence des complications post-opératoires est moindre après chirurgie non perforante et la récupération visuelle est plus rapide. Cet article se propose d'exposer les différentes techniques de chirurgie non perforante, d'envisager leur mécanisme d'action et leurs résultats au travers de l'analyse de la littérature publiée à ce sujet.

Abstract
Non penetrating filtering surgery, evolution and results
P. Hamard [2], Y. Lachkar [2]

Trabeculectomy is currently the standard filtration procedure for glaucoma surgical treatment. Despite several advantages over full-thickness procedures, trabeculectomy can be responsible for early postoperative complications related to sudden ocular decompression that can lead to hypotony with its sight-threatening complications.

Nonpenetrating glaucoma surgeries, namely viscocanalostomy and deep sclerectomy with external trabeculectomy, have been developed in recent years in order to improve the safety of conventional filtering procedures. The goal of these procedures is to reduce intraocular pressure (IOP) by enhancing the natural aqueous outflow channels, while reducing outflow resistance, attributed for 75% to the trabecular meshwork and for 25% to the outer wall of Schlemm's canal (SC) or tissue surrounding it. In these procedures, the anterior chamber is not opened so that complications related to full thickness procedures are mainly avoided. In the last few years, viscocanalostomy and deep sclerectomy with external trabeculectomy have become the most popular nonpenetrating filtering procedures. Both involve the removal of a deep scleral flap, the external wall of SC, and corneal stroma behind the anterior trabecula and Descemet membrane, thus creating a scleral lake. The aqueous humor leaves the anterior chamber through the intact trabeculodescemetic membrane and reaches the scleral lake, from where it will egress into different pathways. In viscocanalostomy, a high-molecular viscoelastic substance is injected into the ostia of the SC in order to enlarge the SC and its collector channels. In deep sclerectomy with external trabeculectomy, the main goal is to remove the inner wall of the SC and the adjacent trabecular layers involved in aqueous outflow resistance, while leaving the innermost trabecular layers intact so that the anterior chamber does not open during operation. Different surgical adjuvants designed to maintain the scleral lake open are commercially available. Retrospective and prospective published studies have reported similar midterm results with trabeculectomy and nonpenetrating filtering procedures in terms of IOP control, with fewer postoperative complications and better visual acuity recovery with the nonpenetrating procedures. This article reviews the current nonpenetrating surgical procedure techniques, their mechanism of action, and their outcome.

Keywords: Glaucoma , nonpenetrating surgery , viscocanalostomy , deep sclerectomy , ab externo trabeculectomy

Keywords: Glaucome , chirurgie non perforante , viscocanalostomie , sclérectomie profonde , trabéculectomie ab externo


PlanMasquer le plan
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON PERFORANTE : LES OBJECTIFS
LA CHIRURGIE NON PERFORANTE : ÉVOLUTION DU CONCEPT
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON PERFORANTE : DESCRIPTION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES ACTUELLES  (+)
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON-PERFORANTE : MÉCANISMES D'ACTION  (+)
RÉSULTATS CLINIQUES  (+)
CONCLUSION
Références
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON PERFORANTE : LES OBJECTIFS

La chirurgie filtrante du glaucome a pour objectif d'abaisser la pression intra-oculaire (PIO) afin de préserver au mieux le nerf optique. Jusqu'à ces dernières années, la trabéculectomie popularisée par Cairns dans les années soixante était considérée comme la chirurgie filtrante de référence, permettant des contrôles pressionnels équivalents à ceux obtenus avec les chirurgies filtrantes de pleine épaisseur tout en entraînant moins de complications du fait qu'il s'agissait d'une filtrante protégée par un volet scléral. La trabéculectomie consiste à créer une communication directe entre la chambre antérieure et les espaces sous-conjonctivaux en court-circuitant le trabéculum qui est réséqué dans toute son épaisseur sur une petite surface. Le site de trabéculectomie est recouvert d'un volet scléral préalablement disséqué, qui module l'écoulement de l'humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux pour former une bulle de filtration. Les complications post-opératoires potentielles comme la filtration excessive et l'hypotonie qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel, sont essentiellement liées à l'ouverture de la chambre antérieure qui entraîne une décompression oculaire brutale. C'est pour minimiser l'incidence de ce type de complications que les nouvelles chirurgies filtrantes non-perforantes se sont développées ces dernières années. L'objectif de la chirurgie non perforante est d'abaisser la PIO en diminuant la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse qui est anormalement augmentée chez les patients glaucomateux. Dans la mesure où la chambre antérieure n'est pas ouverte, cette chirurgie n'expose pas théoriquement aux complications relatives à la réalisation d'une sclérostomie de pleine épaisseur. Le lieu de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse chez les glaucomateux fait encore l'objet de controverses. Il est généralement admis que cette résistance à l'écoulement se situe pour 75 % dans le trabéculum, particulièrement au niveau du mur interne du canal de Schlemm et dans les couches trabéculaires adjacentes au canal [1], [2], [3], [4], et pour 25 % au niveau du mur externe du canal de Schlemm et de la sclère qui l'entoure [5], [6], le collapus du canal pouvant également être impliqué dans l'hypertonie oculaire [7].
LA CHIRURGIE NON PERFORANTE : ÉVOLUTION DU CONCEPT

C'est dans les années soixante que Krasnov décrivit la première chirurgie non perforante sous le nom de sinusotomie [8]. La sinusotomie consistait à réséquer une lamelle sclérale sus-jacente au canal de Schlemm et à externaliser le canal sur 120°. Cette intervention était basée sur le postulat que la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse se situait au niveau des veines aqueuses cheminant dans la sclère. L'absence de publication de résultats convaincants à long terme fit abandonner cette technique. De Laage de Meux en 1976 [9], Zimmerman en 1984 [10], Arenas en 1991 et Tanibara en 1993 [11]modifièrent la technique de Krasnov en complétant la sinusotomie par l'ablation du mur interne du canal de Schlemm et du trabéculum juxtacanaliculaire. Ils baptisèrent cette intervention « trabéculectomie ab externo ». De récentes publications [12]montrent que l'ablation du mur interne du canal de Schlemm et du trabéculum juxtacanaliculaire permettent d'améliorer l'écoulement de l'humeur aqueuse au niveau du trabéculum postérieur (de 0,2 ± 0,6 à 2,03 ± 1,43 ml/min par mmHg).

Fyodorov and Koslov [13]décrivirent ultérieurement l'intervention dénommée « sclérectomie profonde ». Cette intervention consistait, sous couvert d'un volet scléral superficiel de protection, à réséquer un volet scléral profond ainsi que le mur externe du canal de Schlemm et une partie du stroma cornéen situé derrière le trabéculum antérieur et la membrane de Descemet, de sorte que l'humeur aqueuse puisse s'évacuer au niveau du trabéculum antérieur, à la jonction trabéculo-descemétique. Vaudaux et al. [14]montrèrent que la sclérectomie profonde permettait d'augmenter considérablement la facilité à l'écoulement de l'humeur aqueuse (de 0,19 ± 0,03 à 24,5 ± 12,6 ml/min par mmHg).

Il est ainsi apparu que le meilleur compromis pour diminuer la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse était la réalisation simultanée d'une sclérectomie profonde et d'une trabéculectomie externe, technique actuellement la plus répandue [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22].

La viscocanalostomie décrite par Stegman [23]est une autre technique de chirurgie non perforante. Elle consiste à réaliser une sclérectomie profonde puis à injecter un produit viscoélastique dans les deux orifices ouverts du canal de Schlemm afin de permettre à l'humeur aqueuse de gagner le canal réouvert puis ses canaux efférents.
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON PERFORANTE : DESCRIPTION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES ACTUELLES

La viscocanalostomie et la sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe étant les deux types de chirurgie filtrante non perforante les plus communément réalisés, nous allons les détailler.
Viscocanalostomie et sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe : les points communs

Ces deux interventions sont des filtrantes protégées par un volet conjonctivo-ténonien et par un volet scléral superficiel d'un tiers d'épaisseur sclérale disséqué en avant jusqu'en cornée claire sur 1,5 mm figure 1.

Un second volet scléral de forme triangulaire est disséqué profondément, en préchoroïdien et préciliaire, permettant d'arriver en avant dans le plan de l'éperon scléral et du canal de Schlemm figure 2. Le canal de Schlemm est ouvert, et la dissection est poursuivie en avant dans les lames cornéennes prédescemétiques sur 1,5 mm figure 3. La résection du volet scléral profond, du mur externe du canal et du stroma cornéen prédescemétique aboutit à la constitution d'un espace vide appelé « espace de décompression », « lac scléral » ou encore « chambre de décompression » [15], cet espace étant destiné à recueillir l'humeur aqueuse issue de la chambre antérieure au travers de la fine membrane trabéculodescemétique [12]figure 4.
Viscocanalostomie et sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe : les différences
Viscocanalostomie

Dans la viscocanalostomie [23], une fois la sclérectomie profonde réalisée, un produit de haute viscoélasticité est injecté dans les deux extrémités ouvertes du canal de Schlemm pour le dilater tandis qu'une paracentèse assure l'évacuation de l'humeur aqueuse des chambres antérieure et postérieure. Le volet scléral superficiel est resuturé de façon étanche et le produit visqueux est injecté dans la chambre de décompression, sous le volet scléral à la fin de l'intervention, avant la fermeture du plan conjontivo-ténonien.
La sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe

Une fois la sclérectomie profonde réalisée figure 5, on procède à la trabéculectomie externe c'est à dire à l'ablation sélective de la partie du trabéculum impliquée pour grande partie dans la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse — le mur interne du canal de Schlemm et les couches trabéculaires adjacentes — tandis que les couches trabéculaires internes sont laissées intactes, garantissant ainsi l'absence d'ouverture de la chambre antérieure [10], [24], [25]. L'ablation de cette partie du trabéculum se réalise en pelant avec précaution le fond de la gouttière du canal de Schlemm à l'aide d'une pince à bout mousse ce qui permet de retirer une membrane, appelée membrane trabéculaire externe, qui se clive aisément des plans trabéculaires sous-jacents figure 6. Le retrait de la membrane permet à l'humeur aqueuse de filtrer largement au travers des couches trabéculaires internes résiduelles [16], [25], [26], [27]figure 7. Le trabéculum externe peut également être ôté par aspiration à l'aide d'une canule à bout mousse, c'est la trabéculoaspiration décrite par Béchetoille [18]. Le volet scléral superficiel est ensuite suturé de façon lâche et la conjonctive suturée.

Les perforations malencontreuses de la membrane trabéculaire interne en per-opératoire restent la principale complication de cette technique survenant principalement au décours de la période d'apprentissage. La chirurgie ne doit être transformée en trabéculectomie avec iridectomie périphérique que si la perforation malencontreuse de la membrane trabéculaire interne se complique d'une hernie de l'iris en per-opératoire.
Trabéculectomie externe seule figure 8

L'ablation du volet scléral profond préciliaire et préchoroïdien n'est pas systématique. Certains chirurgiens réalisent directement, sous couvert d'un volet scléral superficiel, l'ouverture et l'ablation du mur externe du canal de Schlemm, réséquant ainsi le fin ruban de sclère qui recouvre le canal. Une fois le canal ouvert, le temps essentiel de l'intervention est le pelage du lit du canal qui permet d'ôter la membrane trabéculaire externe comprenant le mur interne du canal et les couches trabéculaires adjacentes, le fond de la rivière trabéculaire étant constitué des couches trabéculaires internes résisuelles laissées intactes [28].
Sclérectomie profonde et trabéculectomie externe : les adjuvants de la chirurgie

Différents types d'implants peuvent être utilisés au décours de cette chirurgie. Ils ont pour but de maintenir ouverte la chambre de décompression. Le premier a avoir été utilisé est l'implant de collagène Aquaflow (STAAR, Collagen Glaucoma Drainage Device) [13], [16], [26]. Cet implant, de forme cylindrique (2,5 X 1 X 0,5 mm) est fabriqué à partir du collagène scléral de porc, hautement purifié et deshydraté. Il est placé de façon radiaire, au centre de la sclérectomie profonde, le plus antérieurement possible pour venir au contact de la membrane trabéculodescemétique. Il est suturé dans le lit de la sclérectomie par un point au nylon 10/0 figure 9. Le volet scléral superficiel qui recouvre l'implant est suturé par deux points lâches au nylon 10/0. Au contact de l'humeur aqueuse, l'implant se rehydrate et augmente rapidement de volume. Il se résorbe en 6 à 9 mois [29]. Certains auteurs ont rapporté un taux moindre de fibrose au niveau du site opératoire avec cet implant [26].

L'implant en acide hyaluronique réticulé (SKGEL, Corneal, triangulaire 3,5 X 3,5 mm ou 3,5 X 4,5 mm, d'épaisseur : 450 mm) est un matériau biocompatible en hyaluronate de sodium obtenu par procédé biosynthétique (fermentation bactérienne d'une souche naturelle sauvage de Streptococcus equi ). Il est hydraté dans une solution de tampon phosphate. L'implant est placé dans la chambre de décompression puis il est recouvert par le volet scléral superficiel suturé de façon non étanche figure 10. Une étude in vivo chez le lapin a démontré sa résorption lente avec maintien de la chambre de décompression pendant deux mois [15]. Chez l'homme, son temps de résorption est mal connu mais la chambre de décompression est toujours visible à 4 mois sur les images obtenues en ultrabiomicroscopie à haute résolution (UBM) [30].

Le T-Flux est un autre type d'implant développé par les Laboratoires Ioltech. C'est un implant en acrylique hydrophyle en forme de « T » (4 mm de large, 2,75 mm de long) figure 11. Ses deux bras latéraux sont introduits dans les extrémités coupées du canal de Schlemm afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer par osmose et capillarité le long du corps de l'implant qui est suturé aux fibres sclérales résiduelles figure 12.

Pour limiter la prolifération fibroblastique épisclérale au niveau du volet scléral superficiel et pour éviter la fermeture de la chambre de décompression, certains auteurs appliquent dans le lit de la sclérectomie une éponge imbibée de 5 FU (50 mg/ml pendant 5 minutes) [16], [17], [20].
La place de la goniopuncture

Lorsque la pression intra-oculaire cible n'est pas atteinte dans les semaines ou les mois qui suivent l'intervention, il est possible d'ouvrir la membrane trabéculaire interne résiduelle au laser, c'est la goniopuncture. Celle-ci s'effectue au laser Nd : YAG, en mode Q-switched, au travers d'un verre focalisateur angulaire (type CGA1 de Lasag). Quatre à 15 impacts d'une puissance de 4 à 8 mJ sont généralement suffisants pour entraîner une ouverture localisée de la membrane figure 13,figure 14. Le succès de la goniopuncture dépend bien entendu de l'épaisseur de la membrane résiduelle, d'où l'importance d'effectuer en per-opératoire une dissection tissulaire suffisante, qui permet de réduire l'incidence de la goniopuncture. La goniopuncture permet le plus souvent un abaissement tensionnel satisfaisant et durable. La complication potentielle de la goniopuncture est l'incarcération irienne dans l'orifice crée, notamment si la racine de l'iris est convexe. Si l'incarcération irienne est limitée et récente, elle peut être levée par la réalisation d'une iridoplastie au laser Argon.

La goniopuncture se réalise à la lampe à fente et n'est pas à considérer comme une complication chirurgicale mais plutôt comme un adjuvant de la chirurgie, au même titre que l'est la lyse des sutures au laser après trabéculectomie. Certains accusent la goniopuncture de transformer la chirurgie non perforante en chirurgie perforante, mais contrairement à cette dernière, la goniopuncture réalisée à distance de l'acte opératoire n'entraîne pas de décompression brutale du globe oculaire ni ses complications potentielles.
LA CHIRURGIE FILTRANTE NON-PERFORANTE : MÉCANISMES D'ACTION
Sclérectomie profonde

Dans la sclérectomie profonde, l'ablation du volet scléral profond et du stroma cornéen situés en arrière du trabéculum antérieur et de la membrane de Descemet permettent à l'humeur aqueuse de passer de la chambre antérieure à la chambre de décompression en passant au travers de la membrane trabéculo-descemetique [13]. Compte-tenu que la membrane de Descemet n'est pas suffisamment perméable pour permettre un abaissement tensionnel suffisant en cas de glaucome [31], il est possible que l'amélioration de l'écoulement de l'humeur aqueuse obtenu après sclérectomie profonde soit aussi en partie liée à l'altération du mur interne du canal et du trabéculum sous-jacent qui survient lors de l'ouverture du canal.
Trabéculectomie externe

Dans la trabéculectomie externe, le point essentiel est l'ablation du mur interne du canal de Schlemm et du trabéculum externe qui sont les sites les plus impliqués dans la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse. Une étude ex-vivo en microscopie confocale de cette membrane trabéculaire externe [19]a montré qu'elle était constituée non seulement du mur interne du canal de Schlemm et du trabéculum cribriforme, mais également d'une partie du trabéculum cornéo-scléral. L'évacuation de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers la chambre de décompression a lieu au niveau du trabéculum postérieur, au travers des couches trabéculaires internes résiduelles [9]. Dans la plupart des sclérectomies profondes avec trabéculectomie externe, on constate la formation d'une bulle de filtration témoin du passage de l'humeur aqueuse de la chambre de décompression vers les espaces sous-conjonctivaux. Cette bulle de filtration est toutefois plus modeste et plus diffuse qu'après trabéculectomie.

Depuis la chambre de décompression, l'humeur aqueuse paraît également emprunter la voie uvéosclérale au travers du lit de la sclérectomie. Cette hypothèse est étayée par la visualisation en UBM dans 60 % des cas d'une zone supraciliaire hypoéchogène suggérant un passage de l'humeur aqueuse dans l'espace suprachoroïdien [30], [32]. L'hyporéflectivité de la sclère autour de la chambre de décompression, visualisée dans 50 % des cas, évoque également un écoulement transscléral de l'humeur aqueuse [30].
Viscocanalostomie

Dans la viscocanalostomie, l'injection d'une substance viscoélastique dans le canal de Schlemm a pour but de dilater le canal et ses efférents pour en faciliter l'accès à l'humeur aqueuse. Le volet scléral est suturé de façon étanche de sorte que l'humeur aqueuse arrivant dans la chambre de décompression n'ait que la possibilité de gagner le canal de Schlemm et non pas les espaces sous-conjonctivaux comme en témoigne l'absence de formation de bulle de filtration. En théorie la voie physiologique de l'écoulement serait restaurée et éviterait le problème d'une filtration sous-conjonctivale exposée à une fibrose en compromettant la fonctionnalité. Cependant, une étude menée chez le singe a montré qu'en plus de la dilatation canaliculaire et de ses efférents, l'injection de visqueux entraînerait également une rupture des parois du canal et du trabéculum adjacent de sorte que l'intervention fonctionnerait finalement comme une trabéculotomie [33].
RÉSULTATS CLINIQUES
Sclérectomie profonde plus ou moins trabéculectomie externe
Études rétrospectives

Les résultats des principales études rétrospectives portant sur la sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe sont résumés dans le tableau I [15], [16], [17] [20], [21] [26], [34], [35], [36], [37]. Ces résultats sont difficiles à comparer car les techniques chirurgicales, les critères de succès, les types de glaucomes opérés et les temps de suivis sont très variables d'une étude à l'autre.

Globalement, il apparaît de ces études que la sclérectomie non perforante permet d'abaisser la PIO aux alentours de 15 mmHg et que l'utilisation d'un implant de drainage, voire l'utilisation de 5 FU, facilitent parfois le contrôle tensionnel.

L'incidence de la goniopuncture est variable selon les études. Elle augmente avec le suivi et permet d'améliorer le pronostic fonctionnel de la chirurgie à long terme. Lachkar (communication personnelle, European Glaucoma Society, Paris 2001) rapporte 50 % de goniopuncture à 6 ans. Mermoud publie 41 % de goniopuncture dans un délai post-opératoire moyen de 9,9 ± 1,2 mois, permettant dans 83 % des cas un contrôle de la PIO sur 2 ans (PIO moyenne avant le laser de 22,2 ± 7,0 mmHg et après le laser de 12,5 ± 5,8 mmHg) [38].

Il est également difficile de comparer les résultats des études rétrospectives de la chirurgie non perforante à ceux de la trabéculectomie dans la mesure où les taux de succès de la trabéculectomie varient selon les critères choisis. À titre d'exemple, Nouri Mahdavi et al [39]rapportent 40 % de succès tensionnels 5 ans en choisissant comme critère de succès une PIO de mois de 21 mmHg associée à un abaissement tensionnel de 20 %. Ce taux de succès atteint 81 % si le critère de succès se limite à une PIO de moins de 21 mmHg avec un traitement médical d'appoint. Les taux de succès très encourageants rapportés par Migdal [40]après trabéculectomie peuvent en partie s'expliquer par la sélection des patients. En effet, dans cette étude, les patients sont opérés avant d'avoir été soumis au long cours à un traitement médical dont on sait qu'il peut entraîner des remaniements de la surface oculaire et donc influer sur la cicatrisation et le pronostic de la filtration.

Les résultats des sclérectomies avec trabéculectomie externe reportés dans le tableau 1 montrent des succès tensionnels comparables à ceux obtenus après trabéculectomie.
Études prospectives

Les études prospectives qui comparent la chirurgie filtrante non perforante à la trabéculectomie sont peu nombreuses. Deux d'entre elles ont été réalisées de façon randomisée chez des patients bénéficiant d'une sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe (SPTE) sur un oeil et d'une trabéculectomie sur l'autre. Elles objectivent des résultats comparables entre les deux techniques :

Dans une série de 78 yeux de 39 patients, El Sayyad [22]rapporte à 12 mois une PIO moyenne de 12,3 ± 4,2 mmHg dans le groupe des SPTE et une PIO moyenne de 14,1 ± 6,4 mmHg dans le groupe des trabéculectomies. La PIO est de moins de 21 mmHg dans 93 % des yeux opérés de SPTE et dans 94,9 % des yeux opérés de trabéculectomie.

Lachkar [41]rapporte sur une série de 36 yeux (18 patients) suivis pendant 18 mois, des taux de succès similaires (PIO de moins de 21 mmHg sans traitement) après SPTE (80 %) et trabéculectomie (88 %). À 2 ans, la PIO moyenne est équivalente dans les deux groupes (16,2 mmHg pour les SPTE et 15,5 mmHg pour les trabéculectomies). La goniopuncture a été réalisée dans 27 % des cas de SPTE.

La troisième étude prospective qui compare la trabéculectomie et la sclérectomie profonde est celle publiée récemment par Chiselita [42]à propos de 34 yeux de 17 patients porteurs d'un glaucome chronique à angle ouvert non équilibré sous traitement médical. Contrairement aux deux précédentes études, le contrôle pressionnel à 18 mois est meilleur dans le groupe des trabéculectomies (17,3 ± 1,2 mmHg après trabéculectomie, 20,9 ± 4,0 mmHg après sclérectomie, p < 0,05). Il faut souligner que dans cette étude, la chirurgie non perforante ne comprend qu'une sclérectomie profonde sans trabéculectomie externe associée et qu'aucune goniopuncture n'a été réalisée en post-opératoire. Ces modalités chirurgicales peuvent expliquer cette différence de résultats avec les deux études précédemment citées.
Viscocanalostomie
Études rétrospectives

Dans une étude portant sur 214 yeux de 157 patients africains porteurs d'un glaucome à angle ouvert avec une PIO moyenne de 47,4 ± 13,0 mmHg, Stegman [23]rapporte à 35 mois une PIO moyenne de 16,9 ± 8,0 mmHg après viscocanalostomie, 83 % des yeux ayant une PIO de moins de 22 mmHg sans traitement d'appoint.

Carassa et al [43]publie les résultats de la viscocanalostomie réalisée sur 33 yeux de 33 patients. Dans 4 cas la procédure a dû être convertie en trabéculectomie du fait de perforation per-opératoire. À 3 mois (± 2,6) de suivi, 86,2 % des yeux ont une PIO de moins de 21 mmHg sans traitement et 79,3 % ont une PIO de moins de 16 mmHg sans traitement, la moyenne tensionnelle passant de 27,7 ± 9,5 mmHg en pré-opératoire à 12,0 ± 3,0 mmHg en post-opératoire.

Dans une population de 41 patients (56 yeux) opérés de viscocanalostomie et suivis pendant 12 mois, Drusedau [44]rapporte un taux de succès absolu de 36 % (PIO < 21 mmHg sans traitement) et un taux de succès relatif de 79 % (PIO < 21mmHg avec traitement d'appoint), la PIO moyenne passant de 28,1 ± 7,4 mmHg en pré-opératoire à 17,8 ± 3,8 mmHg en post-opératoire. Les complications post-opératoires sont limitées à 2 % d'hypotonie, 17 % de seidel et 2 % de cataracte.
Études prospectives

Sunaric-Mégevand et al [45], dans une série de 67 yeux de 67 patients porteurs de glaucome à angle ouvert rapportent 88 % de succès global de la viscocanalostomie à 3 ans (PIO de moins de 21 mmHg avec ou sans traitement d'appoint et réduction de la PIO de plus de 30 %). Si l'on considère les succès tensionnels sans traitement d'appoint, ils sont de 68 % à 1 an et de 59 % à 3 ans. Aucune complication notable n'est observée dans cette série.

Une étude publiée par Carassa et al [46]compare de façon prospective la viscocanalostomie et la trabéculectomie. Les PIO moyennes initiale et finale sont comparables dans les deux groupes, respectivement 24,6 ± 10,6 mmHg et 14,0 ± 2,6 mmHg dans le groupe trabéculectomie (suivi moyen de 11,0 ± 1,5 mois) et 22,3 ± 7,4 mmHg et 13,3 ± 3,8 mmHg dans le groupe viscocanalostomie (suivi moyen de 10,9 ± 1,8 mois).

Jonescu-Cuypers [47]est moins optimiste en ce qui concerne la viscocanalostomie puisque dans une étude prospective randomisée comparant à 6 mois les résultats de la trabéculectomie (10 yeux) à ceux de la viscocanalostomie (10 yeux), il constate que 50 % des yeux opérés de trabéculectomie ont une tension oculaire comprise entre 7 et 20 mmHg sans traitement, tandis qu'aucun des yeux opérés de vicocanalostomie ne répond à ce critère de succès à 6 mois, la période de baisse tensionnelle post-opératoire étant plus courte après viscocanalostomie qu'après trabéculectomie.
CONCLUSION

La chirurgie filtrante non perforante permet de contrôler la PIO des patients porteurs d'un glaucome à angle ouvert en minimisant les risques d'hypotonie. Les résultats obtenus sont comparables à ceux de la trabéculectomie avec une moindre incidence de complications post-opératoires précoces. Le contrôle tensionnel paraît meilleur lorsqu'à la sclérectomie s'associe une trabéculectomie externe. La possibilité de réaliser une ouverture de la membrane trabéculaire résiduelle au laser dans les suites de la chirurgie, même au long cours augmente les taux de succès de la chirurgie. D'autres études prospectives seraient utiles pour conforter ces résultats et évaluer l'intérêt des différents types d'implants au décours de la chirurgie.
Références

[1]
Mäepea O, Bill A. Pressures in the juxtacanalicular tissue and Schlemm's canal in monkeys. Exp Eye Res, 1992;54:879-83.
[2]
Seiler T, Wollensak J. The resistance of the trabecular meshwork to aqueous humor outflow. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol, 1985;223:88-91.
[3]
Johnson MC, Kamm RD. The role of Schlemm's canal in aqueous outflow from the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998;24:320-5.
[4]
Mäepea O, Bill A. The pressures in the episcleral veins, Schlemm's canal, and the trabecular meshwork in monkeys: effects of changes in intraocular pressure. Exp Eye Res, 1989;49:645-63.
[5]
Rosenquist R, Epstein D, Melamed S, Johnson M, Grant WM. Outflow resistance of enucleated human eyes at two different perfusion pressures and different extents of trabeculotomy. Curr Eye Res, 1989;8:1233-40.
[6]
Schumann JS, Chang W, Wang N, de Kater AW, Allingham RR. Excimer laser effects on outflow facility and outflow pathway morphology. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999;40:1676-9.
[7]
Nesterov AP. Role of blockade of Schlemm's canal in pathogenesis of primary open angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 1970;70:691-6.
[8]
Krasnov MM. Externalization of Schlemm's canal (sinusotomy) in glaucoma. Br J Ophthalmol, 1968;52:157-61.
[9]
De Laage de Meux P, Kantelip B. Surgical anatomy of corneoscleral limbus. Arch Ophtalmol (Paris), 1976;36:39-50.
[10]
Zimmerman TJ, Kooner KS, Ford VJ, Olander KW, Mandlekorn RM, Rawlings EF et al. Trabeculectomy vs. nonpenetrating trabeculectomy: a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg, 1984;15:734-9.
[11]
Tanibara H, Negi A, Akimoto M et al. Surgical effects of trabeculotomy ab externo in adults with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol, 1993;111: 1653-61.
[12]
Rossier A, Uffer S, Mermoud A. Aqueous dynamics in experimental ab externo trabeculectomy. Ophthalmic Res, 2000;32:165-71.
[13]
Koslov VI, Bagrov SN, Anisimova SY et al. Nonpenetrating deep sclerectomy with collagen. (in Russian). IRTC Eye Microsurg. Moscow: RSFSR Ministry of Public Health, 1989;3:44-6.
[14]
Vaudaux J, Mermoud A. Aqueous humor dynamics in non-penetrating filtering surgery. Ophthalmol Pract, 1998; 80:541-4.
[15]
Sourdille P, Santiago PY, Villain F, Yamamichi M, Tahi H, Parel et al. Reticulated hyaluronic acid implant in nonperforating trabecular surgery. J Cataract Refract Surg, 1999;25:332-9.
[16]
Demailly P, Lavat P, Kretz G, Jeanteur-Lunel MN. Nonpenetrating deep sclerectomy (NPDS) with or without collagen device (CD) in primary open-angle glaucoma: middle-term retropective study. Int Ophthalmol, 1997;20:131-40.
[17]
Hamard P, Plaza L, Kopel J, Quesnot S, Hamard H. Sclérectomie profonde non perforante (SPNP) et glaucome à angle ouvert. Résultats à moyen terme des premiers patients opérés. J Fr Ophtalmol, 1999 ;22 :25-31.
[18]
Bechetoille A. Trabéculoaspiration : technique chirurgicale. J Fr Ophtalmol, 1999 ;22 :743-8.
[19]
Hamard P, Sourdille P, Valtot F, Baudouin C. Deep non penetrating sclerectomy with external trabeculectomy. An evaluation with the confocal microscope. J Fr Ophtalmol, 2001;24:29-35.
[20]
Massy J, Gruber D, Muraine G, Brasseur G. Sclérectomie profonde non perforante : résultats à moyen terme. J Fr Ophthalmol, 1999 ;22 :292-8.
[21]
Dahan E, Drusedau M. Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only. J Cataract Refract Surg, 2000;26:695-701.
[22]
El Sayyad F, Helal M, El Kholify M, El Maghraby A. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral open angle glaucoma. Ophthtalmology, 2000;107:1671-4.
[23]
Stegman R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg, 1999;25:316-22.
[24]
Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Teranchi H, Okudaira A, Kozaki J et al. Surgical effects of trabeculotomy ab externo on adults eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol, 1993;111: 1653-61.
[25]
Mermoud A. Sinusotomy and deep sclerectomy. Eye, 2000;14:531-5.
[26]
Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE, Mermoud A. Deep sclerectomy: results with and without collagen implant. Int Ophthalmol, 1997;20:157-62.
[27]
Mermoud A Schnyder C. Nonpenetrating filtering surgery in glaucoma. Curr opin Ophthalmol, 2000;11:151-7.
[28]
Valtot F, Trabéculectomie externe par pelage. In « Les glaucomes » Béchetoille A, Japperenard Éd, Angers-Paris 2000, volume 2, pp : 289.
[29]
Chiou AGY, Mermoud A, Hediguer SE, Schnyder CC, Faggioni R. Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant using an ultrasound biomicroscope Br J Ophthalmol, 1996;80:541-4.
[30]
Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio R, Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant. J Cataract Refract Surg, 2001;27:507-17.
[31]
Spiegel D, Schefthaler M, Kobuch K. Outflow facilities through Descemet's membrane in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000;41(4):S578.
[32]
Chiou AGY, Mermoud A, Underdahl JP, Schnyder CC. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmology, 1998;105:746-50.
[33]
Smit BA, Johnstone MA. Effects of viscocanalostomy on the histology of Schlemm's canal in primate eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000;41(4):S578.
[34]
Bas JM, Goethals MJH. Sclérectomie profonde non perforante, résultats préliminaires. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1999 ;272 :55-9.
[35]
Mermoud A Schnyder C, Sickenberg M, Chiou, A, Hediguer S, Faggioni R. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open angle glaucoma. J Cataract Refract Surg, 1999;25:323-31.
[36]
Karlen M, Sanchez E, Schnyder C, Sickenberg M, Mermoud A. Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results. Br J Ophthalmol, 1999; 83:6-11.
[37]
Shaarawy T, Karlen M, Sanchez E, Achache F, Schnyder C, Mermoud A. Five-year results of deep sclerectomy with collagen implant. J Cataract Refract Surg, 2001;27:1770-8.
[38]
Mermoud A, Karlen ME, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE et al. Nd: YAG goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic Surg Lasers, 1999;30:120-5.
[39]
Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J. Outcomes of trabeculectomy for primary open angle glaucoma. Ophthalmology, 1995;102:1760-9.
[40]
Migdal CS, Gregory W, Hitchings R. Long term functionnal outcome after early surgery compared with laser and medecine in open angle glaucoma. Ophthalmology, 1994;101:1651-7.
[41]
Lachkar Y. Non penetrating deep sclerectomy with external trabeculectomy vs trabeculectomy, IOVS, 2001;42:S67.
[42]
Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open angle glaucoma surgery. Eye, 2001;15:197-201.
[43]
Carassa R, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Viscocanalostomy: a pilot study. Eur J Ophthalmol, 1998;8:57-61.
[44]
Drusedau MU, von Wolff K, Bull H, von Barsewisch B. Viscocanalostomy for primary open- angle glaucoma: the Gross Pankow experience. J Cataract Refract Surg, 2000;26:1367-73.
[45]
Sunarevic-Mégevand G, Leuenberger P. Results of viscocanalostomy for primary open angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 2001;132:221-8.
[46]
Carassa RG, Bettin P, Fiori M et al. Viscocanalostomy vs trabeculectomy: a 12 month prospective trial, IOVS, 2000; 41(4):S744.
[47]
Jonescu-Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Kriegelstein G. Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy in white patients with open-angle glaucoma: A randomized clinical trial. Ophthalmology, 2001;108:254-8.




© 2002 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article