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Choc anaphylactique au rocuronium, quand une anesthésie devient fatale - 22/04/17

Doi : 10.1016/j.toxac.2017.03.005 
A. Ameline , A. Farrugia, M.-C. Tortel, J.-S. Raul, P. Kintz
 Institut de médecine légale, Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Objectif

Description d’un cas de décès par choc anaphylactique à la suite d’une injection de rocuronium au décours d’une anesthésie.

Introduction

Le rocuronium est un curare non dépolarisant de la famille des aminostéroïdes, utilisé pour bloquer le passage de l’information neuronale et empêcher l’activité musculaire lors d’une anesthésie. Son bref délai d’action, environ 90 secondes, en fait un excellent myorelaxant pour l’intubation des patients. Le rocuronium possède un bon index de sécurité, mais comme tout curare, il est sujet à des accidents thérapeutiques de type choc anaphylactique. L’incidence de l’anaphylaxie aux curares a été évaluée en France (en 1996) à 1/6500 anesthésies responsables d’un décès sur 100 00 interventions. Ces accidents ne sont pas dose-dépendants et le rocuronium apparaît comme le curare le plus impliqué.

Description du cas

Nous rapportons le cas d’un patient de 44 ans, hospitalisé en CHU pour la mise en place d’un bypass gastrique. Dans les suites immédiates de l’induction anesthésique avec utilisation de rocuronium, le patient a présenté une éruption cutanée et un bronchospasme suivis d’un arrêt cardiorespiratoire. Après 24heures d’hospitalisation dans le service de réanimation médicale, le sujet est décédé dans les suites d’une défaillance multiviscérale. L’examen externe du corps a mis en évidence une obésité morbide (indice de masse corporelle supérieur à 40), une cyanose unguéale marquée aux membres supérieurs et inférieurs et de nombreux stigmates de réanimation. L’autopsie, quant à elle, a révélé une congestion multiviscérale non spécifique. L’examen radioscopique du corps est sans particularité. Lors de l’autopsie, des prélèvements ont été effectués pour des analyses anatomopathologiques et toxicologiques (sang cardiaque, sang périphérique, humeur vitrée, contenu gastrique, bile et cheveux).

Méthode

La recherche de l’alcool éthylique a été réalisée dans les échantillons de sang périphérique et d’humeur vitrée par HS-GC-FID. Les cyanures sanguins, les solvants et des substances volatiles ont été recherchés et dosés par HS-GC-MS. La teneur en carboxyhémoglobine dans le sang cardiaque a été déterminée par spectrophotométrie à l’aide d’un CO-oxymètre. La recherche des stupéfiants usuels et le screening sanguin large ont été effectués par UPLC-MS/MS (Xevo TQD). Une méthode spécifique aux curares a été développée et effectuée par UPLC-MS/MS (Xevo TQD) après extraction liquide–liquide à pH 5,4 et appariement d’ions par iodure de potassium. Les ions spécifiques du rocuronium sont m/z 530,0>111,88 et m/z 530,0>99,84.

Résultats

Les analyses anatomopathologiques ont révélé une intense congestion multiviscérale non pathognomonique, une amygdalite aiguë et des remaniements inflammatoires cardiaques de la face postérieure du ventricule gauche avec de nombreux polynucléaires éosinophiles, neutrophiles et lymphocytes pouvant faire évoquer le diagnostic de myocardite aiguë. La méthode spécifique aux curares a permis de caractériser le rocuronium dans le sang périphérique à 325ng/mL et dans la bile à 2219ng/mL. La recherche exhaustive des médicaments a mis en évidence du midazolam dosé à 356ng/mL et un antibiotique, la lévofloxaxine (non-dosée). Toutes les autres investigations sont négatives. L’identification du rocuronium permet à elle seule de confirmer le choc anaphylactique.

Conclusion

Les observations thanatologiques, anatomopathologiques et toxicologiques sont compatibles avec un décès dans une situation de choc anaphylactique après utilisation d’un curare. Cet accident thérapeutique est extrêmement rare et difficile à imputer directement à un curare, d’autant que leur dosage s’avère compliqué en pratique analytique. L’allergie aux curares reste la première cause de réactions allergiques préopératoires en France. Sans antécédent d’allergie, le choix du curare pourrait être guidé par un bilan allergologique.

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Vol 29 - N° 2S

P. S14 - mai 2017 Retour au numéro
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