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Les erreurs médicamenteuses en EHPAD - 22/04/17

Doi : 10.1016/j.toxac.2017.03.049 
A. Buonvino, C. Tournoud , E. Bayle, L. Berthelon, N. Ihadadene
 Centre antipoison de Strasbourg, hôpitaux universitaires, Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

Décrire l’épidémiologie des erreurs thérapeutiques survenant en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD).

Méthodes

Étude rétrospective monocentrique des cas d’erreurs thérapeutiques survenus en EHPAD notifiés au Centre Antipoison de Strasbourg entre le 1er janvier 2013 et le 30 juin 2016.

Résultats

Sur la période d’étude, 106 cas d’erreurs thérapeutiques ont été colligés. La répartition temporelle était stable (environ 30 cas/an). Le sex-ratio H/F était de 0,43. L’âge moyen était de 85,75 ans (28 % des patients avaient 90 ans et plus). Dans 45,3 % des cas, l’erreur avait porté sur 2 médicaments différents ou plus. Les médicaments en cause étaient, par ordre de fréquence, les neuroleptiques, les benzodiazépines, les cardiotropes, les anticoagulants et les antalgiques. La voie orale était majoritaire (98 %) : un cas associait 2 voies d’exposition et 9 médicaments différents. Seulement 19 cas (18 %) étaient symptomatiques : parmi ceux-ci, 13 patients présentaient une somnolence, une obnubilation, une confusion et 2 un coma. Quatre patients présentaient une bradycardie et une hypotension artérielle. Si la plupart des cas étaient de gravité nulle ou faible, 2 cas étaient de gravité modérée, un cas de gravité forte. Un patient a été surveillé en réanimation : il s’agissait d’un patient aux antécédents multiples qui est décédé des suites de l’administration d’un neuroleptique et d’une benzodiazépine, non présents dans son traitement habituel. Dans tous les cas l’erreur était avérée : il s’agissait dans 96 % des cas d’une erreur d’administration, dans 2,8 % d’une erreur de préparation et dans un cas d’une anomalie dans le suivi thérapeutique hôpital/EPHAD. L’analyse des erreurs d’administration montre qu’il s’agissait dans 60 % des cas d’une erreur de patient, dans 22,6 % des cas d’une erreur de schéma thérapeutique. Un cas était remarquable en raison de l’administration par erreur de 8 médicaments différents par voie orale ainsi qu’une injection d’insuline sous-cutanée.

Discussion

La bonne gestion du traitement médicamenteux en EHPAD est un enjeu majeur s’agissant de personnes très âgées, aux pathologies multiples, polymédicamentés [1]. Certaines erreurs comme celle impliquant de l’insuline font partie des « never events » comme définis par l’HAS [2]. Les raisons invoquées pour ces erreurs sont : manque de personnel, distribution des médicaments par une autre personne que celle qui les a préparés, recours fréquent à du personnel intérimaire, inattention etc. Certaines EHPAD appellent régulièrement, d’autres font état d’un protocole interne avec consignes au soignant d’appeler systématiquement le CAP en cas d’erreur thérapeutique la nuit et le week-end. Il est difficile de savoir si les médecins coordonnateurs sont tenus au courant des incidents, si chaque erreur fait l’objet d’une analyse des facteurs favorisant celle-ci et conduisant à proposer des modifications des pratiques professionnelles. Depuis la loi du 02/01/2002, les EHPAD et maisons de retraite ont l’obligation de s’inscrire dans une démarche de qualité des activités et des prestations, avec réalisation régulière d’auto-évaluations et évaluations externes. Plusieurs propositions pourraient limiter les erreurs : la dispensation nominative par les pharmacies à usage intérieur (PUI) ou pharmacies d’officine, les cartes blistérisées, le port de bracelet ou de badge individuel…

Conclusion

La survenue récurrente de ces erreurs, notamment des erreurs de patient, devrait faire proposer une information sur ce sujet auprès des médecins coordonnateurs des EHPAD, pouvant s’intégrer dans une démarche qualité concernant le traitement médicamenteux.

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Vol 29 - N° 2S

P. S39-S40 - mai 2017 Retour au numéro
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