Discuter des avantages et limites des résultats de screening plasmatique par un laboratoire hospitalier dans un contexte d’urgence 24/24h 7/7j d’une technique associant chromatographie liquide et double détection barrette de diode/spectrométrie de masse (UPLC-BD-MS).

Les cas de polyintoxications, aujourd’hui les plus fréquents, sont souvent graves et peuvent engager le pronostic vital des patients. Historiquement, des techniques GC-MS ont été employées pour identifier sans ambiguïté la présence de toxiques dans des fluides biologiques. Néanmoins une réponse rapide d’identification et de quantification relève de l’urgence médicale, permettant ainsi une prise en charge clinique la plus rapide et efficace possible. Le laboratoire a ainsi mis en place un screening toxicologique d’urgence (STU) pour chaque admission en réanimation dans le but d’obtenir un bilan toxique initial du malade. Les défis sont nombreux car les classes de molécules concernées ont des structures variées (psychotropes, cardiotropes, antiépileptiques, antalgiques…) et avec des propriétés physicochimiques bien différentes.

Le STU repose sur une séparation par chromatographie liquide ultra haute pression (UPLC), suivie d’une double détection des molécules via un détecteur UV à barrette de diodes (BD) et spectrométrie de masse (MS). Après extraction sur support solide, 5μL de l’éluat plasmatique est injecté et les molécules extraites sont séparées par UPLC sur une colonne C18 (2,1×150mm, 1,7μm) et analysées par BD puis MS. Le spectre UV des molécules est étudié pour des longueurs d’ondes de 200 à 400nm et comparé à une banque de spectres. La présence des ions (m/z) pseudomoléculaires obtenus en MS par un détecteur simple quadripôle après électronébulisation positive/négative (ESI-MS) confirme ou non la présence des xénobiotiques. La quantification repose sur des facteurs de réponse en UV à une longueur d’onde donnée (210, 230 ou 260nm).

À partir d’une étude rétrospective de 775 dossiers sur une année, la majorité des substances retrouvées agissent sur le système nerveux (67 %), viennent ensuite les médicaments du système cardiovasculaire (15 %) et respiratoire (6 %). Les psycholeptiques (73 %) essentiellement les benzodiazépines (35 %) pour le système nerveux et les β-bloquants (44 %) pour le système cardiovasculaire sont les plus impliqués dans les intoxications médicamenteuses. Le STU permet de détecter des molécules dans 73 % des dossiers. Les raisons de l’absence d’identification et/ou de quantification s’expliquent par (i) une mauvaise extraction des toxiques comme pour le paracétamol (molécule très polaire, logP : 0,31) ou l’acide valproique (pKa : 4,6) ; (ii) une mauvaise sensibilité qui limite les détection et quantification à des concentrations toxiques comme l’amlodipine (détection>100ng/mL, zone thérapeutique : 1–25ng/mL) ; (iii) une saturation du détecteur UV à de hautes concentrations comme pour l’acébutolol (résultats non rendu pour des concentrations >5μg/mL).

Le screening toxicologique mis en place au laboratoire est une méthode très bien adaptée à une analyse de première intention dans le contexte de toxicologie hospitalière (24/24h, 7/7j). En effet, elle est rapide (<20min), robuste et spécifique. Un autre avantage, lié à la détection UV, est son seuil de détection élevée bien adapté à des concentrations toxiques. Cependant, du fait du caractère multicomposés, cette stratégie est faite de compromis et il est important pour l’analyste mais également le clinicien de connaître ces limitations. Le dialogue entre le clinicien et l’analyste sont d’importance majeure et représentent la garantie pour assurer un bon diagnostic toxicologique.