En France, le prélèvement de rein chez le donneur vivant est réalisé selon quatre techniques différentes : chirurgie ouverte, cœlioscopie pure, cœlioscopie manuellement assistée et cœlioscopie assistée par robot. La mise en œuvre de ces techniques induit des différences de coût et de résultats cliniques peu documentés jusqu’alors et que nous avons comparés dans une analyse de type médico-économique.

L’analyse s’appuie sur une étude des coûts et des conséquences menée sur quatre groupes de donneurs inclus dans 20 centres : chirurgie ouverte (n=65), cœlioscopie (n=65), cœlioscopie manuellement assistée (n=65) et cœlioscopie assistée par robot (n=69). Le recueil des données de coût a été mené selon deux points de vue : (1) celui de l’assurance maladie pour lequel nous avons déterminé le tarif GHS approprié aux séjours, et (2) celui de l’hôpital pour lequel nous avons procédé par une approche micro-costing en évaluant distinctement : le coût d’achat du matériel à usage unique, le coût de stérilisation du matériel à usage multiple, le coût du personnel et le coût lié aux ré-hospitalisations. L’impact sur la qualité de vie et l’intensité des douleurs ont été mesurés respectivement par le questionnaire EuroQoL et l’Echelle visuelle analogique (EVA) et à : J−1, J+4 et J+90. Plusieurs choix d’intervention étant en compétition pour les mêmes ressources, nous avons opté pour un cadre d’analyse graphique, qui permet au décideur une appréciation complète des coûts et des performances associés aux différentes interventions. La performance a été analysée en termes de taux de récupération de la qualité de vie et en nombre de jours de douleur postopératoire évités (PPDA, « Post-operative Pain Day Averted »).

Une différence d’impact sur la qualité de vie a été constatée seulement à court-terme (J+4). Dans ce cas, les recommandations concernant les choix d’intervention sont différentes selon qu’il s’agit du point de vue de l’hôpital ou de l’Assurance maladie. Pour l’hôpital, la cœlioscopie pure était la technique chirurgicale présentant le plus faible coût de mise en œuvre (1) par rapport aux résultats en termes de taux de récupération de la qualité de vie (2) et en nombre de jours de douleurs évités (3) durant les quatre premiers jours de suivi (2056,46 €/51,4 %/3,49jours). Seule la chirurgie assistée par robot permettait d’améliorer les résultats post-opératoires par rapport à une cœlioscopie pure. Toutefois, cela occasionnait un surcoût de mise œuvre pour l’hôpital (3429,85 €/59,1 %/3,67jours). En revanche, les techniques présentant les meilleurs rapports coût/efficacité selon la perspective de l’Assurance maladie étaient la chirurgie ouverte (4793,46 €/47,8 %/3,35jours) et l’approche robotique (6223,15 €/59,1 %/3,67jours).

L’évaluation en simultané des différentes techniques de prélèvement du rein en France a permis de relever des disparités de coût et de performance nécessitant le recours à l’arbitrage pour assurer une meilleure allocation de ressources. En l’absence de remboursement spécifique des actes de chirurgie robotique, nous montrons par cette étude la divergence des choix et des intérêts selon qu’il s’agit du point de vue de l’hôpital ou de l’Assurance maladie.