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After deep vein thrombosis, which patients refer to vascular specialist for anticoagulant withdrawal? A Delphi study results between general practitioners and vascular specialists - 06/05/17

Après une thrombose veineuse profonde, quels patients référer à un médecin vasculaire pour discuter de l’arrêt du traitement anticoagulant ? Enquête Delphi avec des médecins généralistes et vasculaires

Doi : 10.1016/j.lpm.2016.07.026 
Antonin Zoubian 1, Laurent Bertoletti 2, 3, 4, Paul Frappé 1, 2, 3,
1 Université Jean-Monnet, faculté Jacques-Lisfranc, département de médecine générale, 42000 Saint-Étienne, France 
2 CHU Hôpital-Nord, CIE3, CIC-EC Inserm, 42000 Saint-Étienne, France 
3 Université Jean-Monnet, Inserm U1059 Sainbiose-DVH, 42000 Saint-Étienne, France 
4 CHU de Saint-Etienne, service de médecine vasculaire et thérapeutique, 42000 Saint-Étienne, France 

Paul Frappé, campus santé innovations, faculté de médecine Jacques-Lisfranc, département de médecine générale, 10, rue de la Marandière, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.

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Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le samedi 06 mai 2017
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Summary

Aim

Deep vein thrombosis (DVT) is a potential serious common disease. Its management is, except in particular cases, on an outpatient basis. General practitioner's (GP) role usually includes the treatment risk/benefit reassessment. The treatment duration can vary and is difficult to define. The national and international guidelines do not explain clearly when to refer, or not, to a vascular specialist in order to stop treatment. The study's objective was to identify, for DVT, when a GP has to refer or not to a vascular specialist, for anticoagulant withdrawal.

Methods

A modified Delphi consensus study had been conducted by a panel of general practitioners and vascular specialists to identify, in which situations all clinicians agree that GPs can stop anticoagulation on their own and other situations in which GP have to refer to vascular specialists. Clinical situations and their respective duration of anticoagulant therapy have been identified by a DVT management guideline literature research.

Results

After two rounds, a strong agreement had been reached for each clinical situation. For 7 clinical situations, GPs were able to stop anticoagulation on their own, for 13 clinical situations; it was necessary to refer to a vascular specialist. We obtained a consensus regarding 3 modulating factors.

Discussion

Consensual situations, in which the general practitioners may be able to stop anticoagulation themselves, are isolated distal DVT without cancer and proximal DVT caused by a major reversible risk factor. Situations justifying a vascular medical advice were unprovoked DVT, DVT in a context of pregnancy, postpartum, cancer and proximal DVT in a context of hormonal therapy.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Objectif

La prise en charge de la thrombose veineuse profonde (TVP) est, sauf cas particuliers, ambulatoire. Le rôle du médecin généraliste est essentiel, notamment pour la réévaluation de la balance bénéfice/risque du traitement. Les recommandations ne préconisent pas clairement quand orienter ou non vers un médecin vasculaire pour l’arrêt du traitement. L’objectif de l’étude était d’identifier, pour les TVP, les situations dans lesquelles le médecin généraliste devait ou ne devait pas demander l’avis d’un médecin vasculaire pour l’arrêt de l’anticoagulation.

Méthodes

Une étude de consensus de type Delphi modifiée a été réalisée auprès d’un panel de médecins généralistes et de médecins vasculaires, afin d’identifier les situations cliniques dans lesquelles le médecin généraliste pouvait arrêter l’anticoagulation en autonomie et les situations dans lesquelles il était nécessaire d’obtenir l’avis d’un médecin vasculaire. Les situations cliniques et leurs durées d’anticoagulation respectives ont été identifiées par une revue de la littérature, puis soumises aux médecins généralistes et aux médecins vasculaires.

Résultats

Après 2 tours, un accord fort a été obtenu pour chaque situation clinique. Dans 7 situations cliniques le médecin généraliste pouvait arrêter l’anticoagulation en autonomie ; dans 13 situations cliniques, il était nécessaire d’avoir un avis spécialisé. Trois facteurs modulateurs de la prise en charge ont fait consensus.

Conclusion

Les situations consensuelles pour lesquelles le médecin généraliste pouvait arrêter de lui-même l’anticoagulation étaient les TVP distales isolées sans cancer associé et les TVP proximales avec facteur déclenchant majeur transitoire. Les situations pour lesquelles il était nécessaire d’avoir un avis spécialisé étaient les TVP idiopathiques, les TVP dans un contexte de grossesse, de post-partum ou de cancer et les TVP proximales dans un contexte de traitement hormonal.

What was known

After a DVT, the anticoagulant therapy duration must be adapted to each patient.
The treatment reassessment in general practice is essential to avoid a long and unnecessary anticoagulant therapy.
To achieve this reassessment, the recommendations do not clearly explain when to refer, or not, to a vascular specialist to stop treatment.

What this study adds

Situations in which the general practitioner can stop anticoagulation on his own are isolated distal DVT without an associated cancer, and proximal DVT caused by a major reversible risk factor, surgical or not.
Situations justifying a vascular medical advice to stop processing, are idiopathic DVT, DVT provoked by pregnancy, postpartum, cancer (active or in remission), and proximal DVT in a context of hormonal therapy.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

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