Polyradiculonévrite aiguë après une perfusion de rituximab au cours d’une vascularite à ANCA - 22/05/17
Résumé |
Introduction |
L’emploi de rituximab (anti-CD20) fait désormais partie des options thérapeutiques dans le traitement d’entretien des vascularités à ANCA. Nous rapportons un cas de polyradiculonévrite aiguë dans les suites de la première dose d’entretien par rituximab au cours du traitement d’une vascularité à ANCA.
Observation |
Une femme âgée de 74 ans était hospitalisée devant un tableau clinique associant altération de l’état général, crachats hémoptoïques ainsi que plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique. Le bilan faisait découvrir un important syndrôme inflammatoire biologique. L’angioscanner thoracique mettait en évidence un aspect compatible avec une hémorragie intra-alvéolaire ainsi que plusieurs nodules excavés des bases. Le lavage broncho-alvéolaire confirmait la présence d’une hémorragie intra-alvéolaire (score de Golde >150). Au cours de l’hospitalisation, il était constaté l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë non obstructive (créatinine >260μmol/L) avec protéinurie modérée. La ponction de biopsie rénale révélait une glomérulonéphrite nécrosante avec croissant extracapillaire et des lésions de nécrose fibrinoïde. L’examen anatomopathologique des nodules pulmonaires retrouvait la présence d’une nécrose avec granulomes périphériques. Les ANCA étaient fortement positifs de type c-ANCA (>400UI/L) et de spécificité anti-MPO (1,3UA/L). Le diagnostic de vascularite à ANCA était retenu et un traitement d’attaque associant bolus méthylprednisolone et cyclophosphamide était entreprit. L’évaluation clinico-biologique après six cures de cyclophosphamide faisait état d’une normalisation de la fonction rénale, d’une disparition complète des anomalies pulmonaires scannographiques et d’une négativation des ANCA. Un relais par rituximab en entretien était décidé en relai des six cures de cyclophosphamide. Quinze jours après la première perfusion d’anti-CD20, la patiente présentait une hypoesthésie en chaussette des deux membres inférieurs associés à des paresthésies de l’extrémité des quatre membres, une ataxie proprioceptive ainsi que des troubles de la déglutition. Les réflexes ostéo-tendineux achiléens et rotuliens étaient abolis. La ponction lombaire, réalisée à 24heures du début de la symptomatologie, était normale. L’électromyogramme attestait d’une polyradiculonévrite aiguë sévère démyélinisante. Les sérologies VHC, VHB, VIH 1 et 2, Campylobacter jejuni demeuraient négatives. Les ANCA demeuraient négatifs. Un traitement par immunoglobulines intraveineuse était initié. Le traitement par rituximab était stoppé au profit de l’azathioprine. L’évolution neurologique était lentement favorable à un mois avec une reprise possible de la marche.
Discussion |
Peu de cas de polyradiculonévrite aiguë secondaire au rituximab sont retrouvés dans la littérature et le plus souvent décrits au cours de maladies hématologiques (purpura thrombopénique immunologique, lymphome malin non hodgkinien). Le délai et le mode d’apparition du syndrôme de Guillain-Barré, ainsi que son intensité, les mesures thérapeutiques nécessaires et les séquelles laissées étaient extrêmement variés. La physiopathologie expliquant l’apparition d’une démyélinisation dans les suites d’un traitement par anti-CD20 demeure obscure. Dans les études de phases II et III, liées au développement du rituximab, les principaux effets secondaires rapportés étaient des réactions cutanées après la première perfusion (32 %), des infections (37 %). Aucun cas de polyradiculonévrite aiguë n’a été décrit. Aucun cas de polyradiculonévrite aiguë compliquant un traitement par rituximab au cours d’une vascularite à ANCA n’a été colligé avant cette observation. L’absence de réascencion du taux d’ANCA après le traitement par rituximab rend peu probable l’hypothèse d’une rechute sous la forme d’une neuropathie.
Conclusion |
Une polyradiculonévrite aiguë peut compliquer un traitement par rituximab notamment au cours du traitement d’entretien d’une vascularité à ANCA.
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Vol 38 - N° S1
P. A161 - juin 2017 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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