Les complications hémostatiques au cours du lupus érythémateux disséminé (LED) sont plutôt de nature thrombotique, notamment lorsqu’il est associé à des antiphospholipides. Les phénomènes hémorragiques sont plus rares et classiquement en lien avec un anticorps anti-VIII. Nous décrivons ici une cause rare de syndrome hémorragique.

Un homme de 25ans, d’origine polynésienne, sans antécédents, est hospitalisé pour fièvre persistante. L’examen clinique retrouve une épistaxis, une éruption cutanée morbiliforme du bras droit, des ulcérations buccales et de la conque de l’oreille, une hépatosplénomégalie, des polyadénopathies et une parotidomégalie. Le bilan biologique met en évidence un syndrome d’activation macrophagique (SAM) (cytolyse ASAT=12N, ALAT=10N, LDH à 1080UI/L, ferritine à 13 100ng/mL, hypertriglycéridémie à 2mmol/L, hémophagocytose sur le myélogramme), une hypergammaglobulinémie polyclonale à 12g/L, une bicytopénie en lien probable avec le SAM (thrombopénie à 82 500/mm³, leucopénie à 790/mm³), un syndrome néphrotique (albuminémie à 18g/L et protéinurie à 6g/24h), l’absence d’hémolyse. Le bilan immunologique retrouve des anticorps anti-nucléaires mouchetés à 1/1280, homogènes à 1/160, avec anti-DNA natifs à 158U/mL, anti-Sm à 2,2, anti-RNP à 3,7. Par ailleurs, il existe une consommation du complément (diminution du C3 et C4) et une cryoglobulinémie de type 3. Le bilan infectieux est négatif, en particulier viral (VIH, VHC…) et parasitaire (Leishmaniose). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, le TEP scanner et la biospie ostéomédullaire écartent une étiologie néoplasique. Le bilan de coagulation est également perturbé avec un TCA allongé évoluant de 1,69 jusqu’à 3,75 et un temps de thrombine (TT) de 27 jusqu’à 120secondes au cours de l’hospitalisation. L’évolution clinique est marquée par de nombreuses complications hémorragiques (épistaxis récidivantes, hémorragies au point de ponction avec hématome compressif du bras) nécessitant la transfusion de 9 culots globulaires en 10jours. Un anticoagulant heparine-like est mis en évidence devant une correction in vitro du TT après ajout de protamine. Une antibiothérapie associée à un antiviral sont proposés dans le contexte d’aplasie fébrile avec SAM sans étiologie initiale (tazocilline, doxycycline et aciclovir). La biopsie cutanée retrouve une bande lupique à l’immunofluorescence, en faveur du diagnostic de LED. Devant l’aggravation clinico-biologique du SAM, le patient est traité par étoposide 150mg à 2 reprises, bolus de 500mg de solumedrol, rituximab 375mg/m² à j1, j8, j15, j22, puis corticothérapie à 1mg/kg à dose décroissante et hydroxychloroquine 400mg/j. On observe une disparition du syndrome hémorragique et une normalisation du TCA et du TT.

L’héparine appartient à la famille des glycosaminoglycanes. L’héparine et les heparine-like anticoagulants sont produits physiologiquement dans le plasma humain à de faibles concentrations [1Ruggiero M., et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2002 ;  32 : 44-49 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], et joueraient un rôle dans le maintien de l’équilibre de la balance hémostatique, afin de prévenir les phénomènes thrombotiques. Ils forment alors un complexe avec l’antithrombine. La présence pathologique d’anticoagulant heparine-like est connue depuis 1951 [2Bell W.N. Blood 1951 ;  6 : 1199-1203

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C’est une anomalie rare décrite dans les hémopathies malignes (myélome multiple, leucémie aiguë monoblastique), les cancers solides, la mastocytose systémique, les dermatomyosites paranéoplasiques et l’infection VIH. À notre connaissance, il s’agit du premier cas de syndrome hémorragique en lien avec un anticoagulant heparine-like au cours du LED. Les manifestions cliniques varient, de saignements bénins à de véritables hémorragies profondes engageant le pronostic vital. La confirmation est faite par la présence d’un allongement du TT, avec neutralisation de l’activité anticoagulante après ajout in vitro de protamine. L’efficacité in vivo de la protamine reste à démontrer.

Ce tableau clinique atypique associant un SAM et un syndrome hémorragique sévère et récidivant en lien avec un anticoagulant heparine-like a conduit au diagnostic de LED. Cette anomalie du bilan de l’hémostase rare doit être évoquée dans le cadre du LED avec syndrome hémorragique.