Le syndrome de Bing-Neel (BNS) est une manifestation neurologique centrale rare de la maladie de Waldenström (MW), causée par l’infiltration directe du système nerveux central (SNC). Nous rapportons ici une observation d’amélioration spectaculaire transitoire d’un syndrome de Bing Neel sous traitement par ibrutinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton, thérapeutique innovante dans les lymphomes B.

Un diagnostic de MW était porté en juillet 2015 chez une femme de 75 ans à l’antécédent de ménigiome épileptogène stabilisé par traitement anticomitial. Le pic sanguin d’IgM était alors à 22,76g/L. Un traitement par RCD (rituximab, cyclophosphamide, dexamethasone) était débuté en juin 2016 après RCP devant une ascension du pic à 42,93g/L, une anémie, une altération de l’état général et un engainement ganglionnaire péri-urétéral gauche. Dans les suites de la deuxième cure de RCD en juillet 2016, la patiente présentait des troubles de la vigilance, un syndrome cérebelleux cinétique, une hypopallesthesie et un syndrome démentiel la confinant à un état grabataire. L’imagerie cérébrale (scanner et IRM) montrait une discrète infiltration méningée frontale gauche, sans corrélation à l’EEG. La ponction lombaire contenait un pic d’IgM à 73,2mg/L. Le pic sanguin d’IgM n’avait pas été modifié par la chimiothérapie. Les anticorps anti-MAG et anti-gangliosides étaient négatifs. On posait le diagnostic de BNS. On décidait en RCP un traitement de seconde ligne par IBRUTINIB à 420mg/jour débuté en octobre 2016. Deux mois plus tard en décembre 2016, on constatait une spectaculaire amélioration des fonctions supérieures et de l’état général, une reprise de la marche avec une ataxie séquellaire. Le pic d’IgM s’était abaissé à 16,70mg/L dans le LCR et à 33,67g/L dans le sang. L’immunophénotypage lymphocytaire du LCR ainsi que la recherche de la mutation MYD88 L265 P dans le LCR n’ont pas pu être réalisés devant un manque de matériel cellulaire. Un passage en fibrillation auriculaire était constaté et attribué à l’ibrutinib. L’évolution ultérieure était à nouveau défavorable avec rechute de la symptomatologie à type de confusion, délire, pallanesthésie, syndrome cérébelleux cinétique en février 2017. Les explorations montraient une réascension du pic plasmatique d’IgM à 50,53g/L et du pic dans le LCR à 63,40mg/L, témoignant d’une rechute. Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste écartait un AVC intercurrent, et notait la régression de l’infiltration méningée frontale gauche présente en octobre 2016. La patiente décédait finalement d’un choc septique sur une infection urinaire.

Les premières recommandations sur le BNS selon Minnema et al., sont sorties fin 2016. Le diagnostic du BNS doit être affirmé sur l’infiltration du SNC par des cellules lymphomateuses B sur biopsie du SNC, ou par la détection par immunophénotypage dans le LCR de cellules lymphomateuses B, ou par analyse moléculaire du LCR retrouvant un clone B ou analyse cytogénétique retrouvant la mutation L265P de MYD88. Dans notre observation, la pléiocytose insuffisante du LCR n’a pas permis ces recherches mais le diagnostic a été retenu sur l’imagerie et le pic d’IgM pathologique dans le LCR. L’imagerie cérébrale et médullaire par IRM est recommandée, elle est normale dans 22 % des cas de BNS. Le traitement se discute au cas par cas. Les chimiothérapies classiquement recommandées dans le BNS sont les chimiothérapies habituelles des lymphomes localisés au SNC. Le rituximab est fortement recommandé, toujours en association en raison de l’absence de connaissances sur son passage hémato-encéphalique. La chimiothérapie intrathécale (méthotrexate, cytarabine) ne donne que des rémissions brèves. La radiothérapie localisée du SNC est réservée aux patients non-répondeurs aux autres traitements ou lors de localisations médullaires limitées. L’ibrutinib a été utilisé dans quelques observations. Mason et al. et Cabannes-Hamy et al., rapportent 5 réponses, dont 3 complètes et 2 partielles chez 5 patients souffrant d’un BNS confirmé.

L’ibrutinib a une place certaine dans le traitement de la maladie de Waldenström et notamment au cours du syndrome de Bing-Neel comme le montre la littérature et notre observation. Des études prospectives sont souhaitables pour confirmer son interêt et ses indications.