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Prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire - 23/06/17

[36-635-A-10]  - Doi : 10.1016/S0246-0289(17)74603-8 
L. Tran a, A. Theissen b, M. Raucoules-Aimé a,
a Pôle anesthésie-réanimations-urgences SAMU SMUR, CHU de Nice, Hôpital Pasteur 2, 30, avenue de la Voie-Romaine, 06000 Nice, France 
b Service d'anesthésie-réanimation, Centre hospitalier Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco 

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Résumé

Alternative à l'hospitalisation dite traditionnelle qui nécessite un hébergement, la chirurgie ambulatoire permet au patient de regagner son domicile le jour même de son admission (actuellement le séjour doit être inférieur à 12 heures) après avoir bénéficié d'une intervention chirurgicale sur un plateau technique opératoire. La chirurgie ambulatoire a fait l'objet depuis 1992 d'une réglementation précise. Cette modalité de prise en charge est réputée bénéfique en termes d'organisation du système de soins, de qualité des soins, de satisfaction des patients, et elle est source de réduction du coût des soins. Les critères de sélection des patients pour la chirurgie ambulatoire sont d'ordre médical, psychosocial et environnemental. La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus l'ambulatoire. Certaines doivent être cependant discutées selon la gravité de l'affection compte tenu des risques potentiels associés : obésité morbide, syndrome d'apnées du sommeil, coronaropathie évolutive, insuffisance rénale, etc. Il semble que l'influence de l'âge sur le devenir postopératoire ne soit significative que pour le grand âge. Le risque d'hospitalisation non prévue est plus important dans cette population ; il faut en tenir compte lors de la programmation de l'acte et en informer le patient et son entourage. La prémédication pharmacologique n'est pas systématique en chirurgie ambulatoire et est réservée aux patients anxieux. La meilleure des prémédications réside dans le dialogue lors de la consultation d'anesthésie et dans la qualité de l'accueil. Même si l'anesthésie locorégionale (ALR) est en plein essor, l'anesthésie générale représente près de 55 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire. L'administration simultanée d'anesthésiques locaux (AL), en infiltration ou par bloc périphérique a pour objectif de réduire la morbimortalité péri-opératoire et le temps de passage en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Le bénéfice à l'utilisation des morphiniques au cours de l'anesthésie ambulatoire doit toujours être raisonné compte tenu des effets indésirables (nausées, vomissements, somnolence) pouvant retarder la sortie du patient. Si une sédation est réalisée par l'anesthésiste-réanimateur, elle doit être faite dans des conditions du décret n̊ 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie. L'ALR, bien qu'encore sous-utilisée, présente de nombreux avantages en chirurgie ambulatoire. Elle permet la réduction des nausées et vomissements postopératoires (NVPO), une réduction des coûts, une analgésie postopératoire efficace. La mise en place d'un cathéter au niveau de la plaie opératoire, d'un plexus, d'un trajet nerveux ou d'une articulation réduit la douleur postopératoire. Pour l'aptitude à la rue, le score le plus utilisé actuellement est le Post-anaesthesia Discharge Scoring System (PADSS) ou le Modified PADSS associé dans la pratique française aux recommandations de Korttila. La nécessité de boire et d'uriner avant la sortie n'est pas indispensable en dehors de chirurgie ou de patients à risque. Le taux de complications en chirurgie ambulatoire est très faible. Les hospitalisations non programmées se situent entre 0,26 et 2,6 % selon les équipes et selon la chirurgie pratiquée. C'est en gynécologie, en particulier après cœlioscopie, et en urologie que l'on trouve la plus forte proportion d'admissions non programmées. Il s'agit essentiellement de saignements ou de douleurs non gérables à domicile.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Chirurgie ambulatoire, Anesthésie, Circuits, Flux, Indicateurs qualité, Douleurs, Nausées et vomissements, Réglementation


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