[1] Clinique et Policlinique d'Ophtalmologie de l'Université Ernst-Moritz-Arndt de Greifswald, Rubenowstrabe 2, D-17489 Greifswald, Allemagne.

• couplage de la sonde à ultrasons à l'aide d'un revêtement en caoutchouc rempli de methylcellulose ;
• à l'aide d'un entonnoir ouvert ;
• par application directe de la sonde à ultrasons après avoir positionné le patient (fig. 1).

Cette dernière méthode s'est révélée être la meilleure réalisable et, pour cette raison, en voici une courte description : application des gouttes anesthésiques, instillation d'acide hyaluronique dans le canal lacrymal (à éviter et inutile en cas de canaliculite chronique), positionnement du patient tête fléchie vers le côté opposé à l'oeil examiné. On peut alors remplir l'angle palpébral intérieur, au-delà des voies lacrymales jusqu'au bord osseux et éminent de l'orbite, avec de la méthylcellulose afin de coupler la sonde. Un examen échographique des voies lacrymales devient donc possible à tous les niveaux de coupe. De plus l'éversion des paupières permettant « d'ectropioniser » ces dernières à l'aide d'un tampon d'ouate pourra avoir l'avantage de mieux présenter les méats lacrymaux.

On constate par le sonogramme, de manière caractéristique et chez tous les patients atteints d'une canaliculite chronique (fig. 6et 7) :

• l'élargissement ectatique du méat lacrymal ;
• le développement d'un diverticule ;
• la présence de concrétions hautement réfléchissantes (drusen).

Les patients atteints de canaliculite chronique ont tous été opérés (canaliculotomie). Pendant cette opération, les structures hautement réfléchissantes repérées à l'ultrason ont été retrouvées et localisées au biomicroscope avec certitude. Ces structures se sont révélées être le produit métabolique d'une infection anaérobie à germes multiples. Après l'opération, le canal lacrymal a été rincé avec une solution antibiotique jusqu'à la disparition de l'irritation.

Dans des cas isolés où l'on rapportait des symptômes subjectifs, alors qu'on ne pouvait constater aucune irritation d'un point de vue clinique ou biomicroscopique par une observation directe, on a pu mesurer les caractéristiques sonographiques, et le diagnostic soupçonnant une canaliculite chronique a pu être confirmé. La figure 5 montre un angle palpébral intérieur, qui se présente, cliniquement, presque sans irritation. La sonographie, cependant, fait apparaître bien clairement les signes d'une réaction inflammatoire plus profonde. Chez cette patiente, il était possible de voir, en comparaison à l'image du cas de diagnostic normal, un élargissement du canal lacrymal et des structures fortement réfléchissantes à l'ultrason de haute fréquence. Ces échos intenses sont provoqués par les concrétions (fig. 5et 6).

Quant à la taille à partir de laquelle la concrétion est échographiquement décelable, on peut seulement dire qu'elle dépend des caractéristiques techniques de l'appareil. Ensuite il faut tenir compte de l'emplacement exact des objets repérés par rapport aux structures anatomiques. Ainsi, par exemple, certaines irrégularités dans le fluide viscoélastique utilisé pour remplir l'angle palpébral intérieur sont hautement réfléchissantes et engendrent des artefacts, lesquels ne peuvent en aucune manière être reliés aux voies lacrymales.

Les caractéristiques les plus importantes de l'appareil à ultrason sont la fréquence, la profondeur de pénétration, la géométrie de l'image, ainsi que la résolution. Celle de l'appareil utilisé pour cette étude est de 100 mm.

En comparaison avec l'endoscopie, la sonographie à haute fréquence rend aussi possible une appréciation des structures voisines des canalicules lacrymaux.

L'endoscopie demande un rinçage continu pour l'ouverture du canal lacrymal et pour faciliter l'inspection. En cas d'inflammation ou de présence de corps étrangers (punctum plugs), il existe le danger d'entraîner ceux-ci dans des régions plus profondes par le rinçage ou par contact direct avec l'endoscope. De telles complications entraînant la nécessité d'opérer ont déjà été décrites. Le danger est d'autant plus grand, que l'introduction de l'endoscope se fait avec une mauvaise visibilité. Une bonne inspection du canalicule ne s'obtient que lors du mouvement en arrière de l'endoscope.

L'ultrason de haute résolution a été utilisé jusqu'à présent surtout au niveau des parties antérieures de l'oeil [10],[11],[12]. D'autres domaines d'utilisation étaient le diagnostic des vascularites comme par exemple l'artérite temporale ou l'observation sonographique des fractures du nez.

Selon l'opinion de Roters et Kriegelstein [13], l'ultrason à haute fréquence (biomicroscopie par ultrasons de 33 et 50 MHz) est moins utilisable pour estimer les voies lacrymales. D'après nos propres expériences, nous arrivons à une autre conclusion, comme le prouvent les sonogrammes montrés. Même lorsque les troubles typiques d'une canaliculite chronique faisaient défaut, ce diagnostic a été obtenu avec succès. Par exemple, chez une patiente présentant le développement d'un granulome pyogène intracanaliculaire à la suite d'une infection chronique persistante, la pression sur les voies lacrymales n'a fait sourdre ni sécrétion ni concrétion, ce qui est normalement caractéristique d'une canaliculite [14]. La sonographie à l'ultrason à 20 MHz a finalement donné la bonne indication sur l'existence d'une canaliculite chronique (des structures échographiques hautement réfléchissantes dans le canal lacrymal).

Pour conclure, on peut constater, d'après les examens effectués jusqu'à présent, que la sonographie à 20 MHz est capable de détecter des changements pathologiques dans le canal lacrymal. Cette méthode enrichit le spectre des techniques d'imagerie clinique permettant d'infirmer ou de confirmer l'existence d'une canaliculite chronique.