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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 10 - décembre 2003
pp. 1039-1044
Doi : JFO-12-2003-26-10-0181-5512-101019-ART6 articles originaux
L'observance au traitement médical dans le glaucome primitif à angle ouvert | |
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© Masson, Paris, 2003 Résultats préliminaires Tirés à part : A.M.Wane[2][2] BP 17225 Dakar Liberté, Dakar, Sénégal. E-mail :amwane@refer.sn Article primé lors du congrès de la SFO en mai 2000 (Bourse de la francophonie). Compliance of medical treatment in primitive glaucoma open angle Introduction: Compliance to medical treatment expresses the patient's perception of the disease and the treatment prescribed by the doctors. Lack of compliance endangers chronic glaucoma care, which explains the importance it has been given these last years. The objectives of this survey were to evaluate the compliance of adult patients suffering from primary open angle glaucoma to discover the influential factors. Materials and methods: We conducted a survey at the ophthalmology clinic of Le Dantec Hospital from January 1997 to May 1998 among 31 adults being treated for primary open angle glaucoma. An indirect evaluation of the patients' compliance was made on the basis of a questionnaire after examination of their medical files. It was deemed good, average, or bad depending on: regularity of the patient's visits to the doctors, regularity of the treatment, respect of the doctor's prescription and the prescribed times for taking the medicine. The Chi square independence test was used to study the influence of the following factors: age, sex, residence, socioeconomic status, duration of symptom progression, level of instruction, counseling, and treatment. Results: The patients' mean age was 60.5 years. Compliance was deemed good for 29% of the total cases, average for 32.3%, and bad for 38.7%. Only factors such as the regular visits to the doctor, the regularity of the treatment, and respect of the doctor's prescription and the prescribed times for taking the medicine were found to be influential (p<0.05). Conclusion: The medical treatment of primary open angle glaucoma, whether temporary or permanent, with a maximum of efficacy and a minimum of side-effects requires good compliance on the part of the patient. This compliance in turn requires a good doctor-patient relationship based on effective repeated counseling to educate patients, help them understand the disease, and act on the influential factors. Glaucoma
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compliance
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treatment L'observance au traitement médical dans le glaucome primitif à angle ouvert Introduction : L'observance du patient au traitement médical traduit sa perception de la maladie et du traitement proposé par le médecin. Elle constitue un frein à la prise en charge des maladies chroniques, tel le glaucome chronique à angle ouvert d'où l'importance qui lui est accordée ces dernières années. Les objectifs de notre étude étaient d'évaluer l'observance des patients adultes atteints de glaucome primitif à angle ouvert et de déterminer les facteurs influents. Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude réalisée à la clinique ophtalmologique du CHU Le Dantec de janvier 1997 à mai 1998, portant sur 31 adultes suivis pour un glaucome primitif à angle ouvert. Une évaluation indirecte de l'observance a été faite sur la base d'un questionnaire après examen du dossier médical. Elle était jugée bonne, moyenne ou mauvaise en fonction de l'assiduité aux consultations, de la régularité du traitement, du respect de la prescription et des horaires de prise des médicaments. Le test d'indépendance du χ2 a été utilisé pour étudier l'influence de ces différents facteurs : l'âge, le sexe, le lieu de résidence, le niveau socio-économique, la durée d'évolution des signes, le niveau d'instruction, les recommandations, le traitement. Résultats : L'âge moyen des patients était de 60,5 ans. L'observance était jugée bonne dans 29 % des cas, moyenne dans 32,3 % et mauvaise dans 38,7 %. Seuls l'assiduité aux consultations, la régularité du traitement et le respect de la prescription et des horaires de prise des médicaments ont été retrouvés comme facteurs influents (p < 0,05). Conclusion :Le traitement médical d'attente ou à vie du glaucome primitif à angle ouvert alliant un maximum d'efficacité pour un minimum d'effets secondaires, nécessite une bonne observance du patient. Celle-ci ne s'entend pas sans une bonne relation médecin-malade à la base de recommandations précises et répétitives qui permettront d'éduquer le patient, de lui faire comprendre sa pathologie et d'agir sur les facteurs influents. Glaucome
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observance
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traitement
Depuis Hippocrate, beaucoup de médecins savent que les patients ne suivent pas tous les conseils donnés. L'étude de ce comportement des patients a eu un regain d'intérêt ces dernières années. Dans le cas du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), le traitement médical instauré au début est et restera la solution dans un grand nombre de cas [1]. Sa réussite dépendra en grande partie de l'observance du malade au traitement. L'observance désigne l'adéquation du comportement du malade aux prescriptions et aux recommandations du médecin. Son évaluation par des méthodes directes comme indirectes est difficile et les valeurs sont fonctions des critères utilisés.
Nous allons dans cette étude évaluer l'observance et analyser les facteurs pouvant l'influencer.
Il s'agit d'une étude réalisée à la clinique ophtalmologique du CHU Le Dantec de Dakar de janvier 1997 à mai 1998 portant sur 31 adultes suivis pour un GPAO et qui bénéficiaient d'un traitement médical depuis 6 mois au moins. Pour chaque patient étaient appréciés l'acuité visuelle, le tonus oculaire chaque semaine jusqu'à la stabilisation, puis tous les quatre mois, l'excavation papillaire et le champ visuel au périmètre de Goldmann une à deux fois par an.
Le traitement médical consistait en une monothérapie (bêta-bloquant), une bithérapie (bêta-bloquant et pilocarpine, chlorhydrate de dipivéphrine ou acétazolamide), et la trithérapie associant un bêta-bloquant, la pilocarpine et l'acétazolamide. Une évaluation indirecte a été faite sur la base d'un questionnaire standard rempli à la suite d'un entretien avec le patient et après l'examen du dossier médical. L'évaluation de l'observance s'est faite à partir des critères suivant : le respect de la prescription, des horaires de prise des médicaments, la régularité du traitement, l'assiduité aux consultations de contrôle. Elle était jugée bonne quand tous les critères étaient respectés, mauvaise quand deux critères au moins ne l'étaient pas. L'influence des facteurs suivant a été recherchée : l'âge, le sexe, le lieu de résidence par rapport au centre, la durée d'évolution des signes (DES) ou le temps écoulé du diagnostic au recrutement, le niveau d'instruction du patient, la perception de la maladie, la relation médecin/malade, le niveau socio-économique, la prise en charge du patient (assurance, personnelle, famille), du coût de la consultation et du traitement, le traitement (nature, produits, type, horaires, prescription), l'apport familial. Ils ont été corrélés à l'observance grâce au logiciel Epi-info. Le test d'indépendance du χ2a été utilisé.
L'échantillon était composé de 58,1 % d'hommes et de 41,9 % de femmes. L'âge moyen des patients était de 60,5 ± 10,7 ans avec des extrêmes allant de 30 à 76 ans (fig. 1). 54,8 % des patients résidaient à Dakar, 25,8 % dans la banlieue et 19,4 % dans les autres régions du Sénégal. Cette population comptait 38,7 % d'analphabètes et 61,3 % d'instruits. 6,5 % des patients étaient pris en charge par une assurance, 45,2 % par leur famille et 48,4 % subvenaient personnellement à leur frais médicaux. Ainsi le coût du traitement était estiméabordable par 45,2 % et celui de la consultation, gratuite pour 29 % des patients, était abordable pour 38,7 % et cher pour 32,3 %. La relation médecin/malade était satisfaisante pour tous les patients. 93,5 % des patients avaient bénéficié de recommandations. La perception de la maladie était jugée bonne dans 16,1 % des cas, moyenne dans 48,4 % et mauvaise dans 35,5 %. Concernant l'assiduité aux consultations de contrôle, elle était jugée bonne dans 54,8 % des cas, moyenne dans 12,9 % et mauvaise dans 32,3 %.
La durée d'évolution moyenne des signes étaient de 3,7 ans avec des extrêmes allant de 9 mois à 13 ans. L'acuité visuelle moyenne était de 4,3/10e ± 3,1/10e à l'oeil droit (OD) et de 3,8/10e ± 3,8/10e à l'oeil gauche (OG). Soixante-dix pour cent des patients avaient une acuité visuelle à 5/10e à un oeil. Le tonus oculaire moyen était respectivement de 22,3 ± 8,6 mm Hg à l'OD et 23,1 ± 7 mm Hg à l'OG, et dans 64,5 % des cas le cup disk (C/D) était supérieur à 0,7 à un oeil. Une atrophie optique était retrouvée au niveau d'un oeil au moins dans 32,6 % des cas. Au champ visuel, un scotome arciforme évolué était retrouvé dans 77,4 % des cas à l'oeil droit et dans 51,6 % des cas à l'oeil gauche.
Les patients bénéficiaient d'une monothérapie dans 25 % des cas, d'une bithérapie dans 68 % des cas (32,3 % sous bêta-bloquant + myotiques, 19,7 % sous bêta-bloquant + chlorhydrate de dipivéphrine, 16,1 % sous bêta-bloquant + acétazolamide) et d'une trithérapie dans 7 % des cas. L'aide de l'entourage était nécessaire à l'instillation des collyres pour 25,8 % des patients. Concernant les horaires d'instillations, ils n'étaient pas respectés dans 35, 6 %. Ils l'étaient dans 42,2 %, pour celles du matin, dans 54,8 % des cas pour celles de la nuit et pour la mi-journée dans 12,9 % des cas.
Le traitement était régulier dans 64,5 % des cas et irrégulier dans 16,1 % ; la prescription médicale était respectée dans 74,5 % et ne l'était pas dans 3,2 % des cas.
L'observance était jugée bonne dans 29 % des cas, moyenne dans 32,3 %, mauvaise dans 38,7 % des cas (fig. 2)(tableau I).
La corrélation (tableau II) n'était pas statistiquement significative en ce qui concerne l'âge (p = 0,74), le sexe (p = 0,98) et le niveau d'instruction des patients (p = 0,29), la durée d'évolution des signes (p = 0,5), les recommandations (p = 0,11) et leur compréhension (p = 0,35), la nature du produit (p = 0,08), le type de traitement (p = 0,91) et l'aide à l'installation (p = 0,08) ainsi que le coût de la consultation (p = 0,34) et du traitement (p = 0,48). Par contre, l'assuidité à la consultation (p = 9,4.10– 6), le respect des horaires de prise (p = 8,910– 4), la régularité du traitement (p = 3.10– 3), le respect des horaires (p = 4,6.10– 4) et de la prescription (p = 0,024) étaient les facteurs ayant statistiquement le plus d'influence sur l'observance.
Dans une étude de Gramer, Noack avance que l'efficacité d'un traitement anti-glaucomateux dépend de la formule suivante : contrôle de la tension = observance x efficacité pharmacologique [2]. Ainsi la non-observance à un traitement ne peut que gêner l'évaluation du bénéfice thérapeutique. La prévalence de la mauvaise observance varie entre 27 et 58 % [3]. Ces différentes variations des résultats sont liées d'une part à la taille des échantillons et d'autre part aux critères étudiés pour l'évaluation de l'observance. Dans notre série, 38,7 % des patients avaient une mauvaise observance. Rocheblave [4], qui s'était basée à Valence sur l'assiduité des patients aux consultations de contrôle et l'observance du traitement prescrit, avait trouvé 24,8 % de mauvaise observance. Bloch et al.[5] qui avaient étudié l'utilisation du traitement prescrit, l'avaient estimée à 28 %. Zoute et al.[6] qui l'avaient évaluée à partir de critères subjectifs et non subjectifs tels que la description de la technique d'instillation des gouttes, les oublis verbalisés par le patient, le discours spontané sur les effets secondaires gênants, avaient trouvé que 50 % des glaucomateux avérés n'étaient pas observants. Le glaucome est, de par sa nature profonde, une maladie qui pousse à la non observance car elle reste asymptomatique jusqu'à une phase tardive de la maladie. Afin d'expliquer cette mauvaise observance, Demailly et al.[7] ont effectué des tests de personnalité qui ont montré que les glaucomateux éprouvaient des difficultés quant à la modulation de leurs pulsions agressives et étaient enclins à répondre à des situations impliquant les affects par une attitude évidente et défensive. Ils ont des traits de personnalités similaires à ceux des personnalités alexithymiques définies par l'incapacité ou la difficulté à décrire ou à prendre conscience de leurs propres émotions, observées dans certaines affections psychosomatiques tels l'ulcère duodénal, l'asthme, etc.
Plutôt qu'une analyse quantitative, il est toujours important de connaître les facteurs pouvant faire varier l'observance. A l'instar de Mac Kean et Elkington [3] et de Davidson et Akingbehin [8], nous avons trouvé que l'âge n'avait aucune influence (p = 0,74) sur l'observance. Rocheblave [4] avance qu'elle paraît en moyenne meilleure chez les sujets de 65 ans. Dans notre série où 67,3 % des patients avaient plus de 60 ans, l'observance était meilleure chez les sujets de plus de 50 ans. Cependant le retentissement de la sénescence sur l'organisme (troubles de l'audition, de la mémoire, les arthralgies) pourrait être un facteur de mauvaise observance. Selon Davidson et Akingbehin [8] et Patel et Spalth [9], l'observance était meilleure chez les femmes de race blanche que chez les hommes de race noire. Dans notre étude, elle paraît meilleure chez les femmes. Mais comme Bloch et al.[5] et Mac Kean et Elkington [3], nous avons trouvé que le sexe n'avait pas d'influence sur l'observance (p = 0,98). Concernant le lieu de résidence, il n'avait aucune incidence sur l'observance. 24,8 % des patients qui résidaient à Dakar avaient une bonne observance contre 50 % des patients qui résidaient dans les régions. Dans une étude faite dans la Marne [10], l'observance était légèrement meilleure (71,4 %) pour les patients qui habitaient à moins de 5 kilomètres du centre de soins. En outre, Gramer [2] a trouvé dans son étude qu'il n'existait pas de différence statistiquement significative entre l'assiduité des patients domiciliés en province et ceux habitants à Paris. Le niveau d'instruction n'est pas apparu comme influent (p = 0,29) même si les malades qui avaient reçu une instruction avaient une meilleure observance. Pour Rocheblave [4], l'observance est plus liée au refus de la maladie, à la méfiance ou à la mauvaise intégration des explications du médecin qu'au niveau d'instruction. Pour Bour [10], MacKean et Elkington [3], Davidson et Akingbehin [8], Amon et al.[11], l'absence d'informations ou la mauvaise information constituent une cause de mauvaise observance. Il est admis qu'éduquer un malade revient à lui faire comprendre les caractéristiques essentielles de sa maladie, car seul un patient bien informé prendra ses médicaments en permanence et respectera ses rendez-vous de contrôle. Ce type de recommandations a une influence sur l'observance contrairement à nos résultats (p = 0,11). Les recommandations exigent une bonne relation médecin/patient. Selon Davidson et Akingbehin [8], le patient devrait avoir une attitude fraternelle vis-à-vis de son patient pour faire passer son message. Pour Mac Kean et Elkington [3], ce qui est y important pour le patient ce n'est pas de connaître le nom de son affection, ni son évolutivité mais plutôt son retentissement et ses exigences thérapeutiques. Il est conseillé de simplifier les informations à livrer aux malades à la première consultation en raison du choc psychologique causé par l'annonce du diagnostic ; la plupart des malades oublient la moitié des explications. Il est préférable de les étaler, de les répéter et même de distribuer aux patients des brochures d'informations [2],[12] sur la maladie, son évolution, ses possibilités thérapeutiques et ses exigences. Mais la distribution de brochures augmenterait le prix de la consultation et la rendrait inaccessible à la population défavorisée. Bien que le niveau socio-économique ne soit pas retrouvé comme facteur influent (p = 0,07), comme l'avaient signalé Davidson et Akingbehin [8], Bloch et al.[5] et Bour [10], 58,3 % de nos patients qui avaient une mauvaise observance estimaient le traitement cher. En raison du manque d'assurance maladie, 48,4 % de nos patients subvenaient personnellement à leurs frais médicaux. Nombre d'entre eux n'osent avouer qu'il n'en ont pas les moyens. Ceci est responsable aux États-Unis de 10 à 15 % de non observance [8]. Afin de contourner les difficultés financières, certains patients sont pris en charge par leurs familles (42,2 %). Cependant, celle-ci n'a aucune incidence sur l'observance comme l'avait annoncé Fingeret et Schuettenberg [12]. Dans nos régions, en plus des aspects liés au niveau socio-économique, le GPAO se dote d'un critère de gravité exceptionnelle liée au retard de consultation. Selon Wade et al.[13], 11 % des glaucomateux ont une cécité bilatérale, 92,5 % à la première consultation. Comme pour Bloch et al.[5], nous avons trouvé que la sévérité de l'atteinte ainsi que la durée d'évolution des signes n'ont aucun retentissement sur l'observance. Plusieurs auteurs [5] s'accordent à dire que l'observance est meilleure au début du traitement et pour les thérapies de courte durée. La lassitude, l'absence d'amélioration des signes fonctionnels, la gêne visuelle comme dans le cas des myotiques, l'état stationnaire poussent les patients à négliger leur traitement. Selon Gramer [10], le choix du traitement local repose non seulement sur sa capacité de faire baisser la tension mais également sur sa bonne tolérance locale. Dans son étude, 83 % des ophtalmologistes la considère comme un des aspects essentiels pour améliorer l'observance. Dans la nôtre, deux patients se sont plaints d'une sensation de picotement ne gênant en rien leur traitement. Il est certain que plus la drogue est génératrice d'effets secondaires, moins sera respectée la prescription. Autre facteur mis en évidence selon une étude de Zoute et Castro [6], 71 % des patients traités depuis des années et 17 % des patients traités depuis un an étaient incapables de décrire la technique d'instillation. Pour y pallier, certains patients, incapables d'instiller seuls les collyres du fait de la sénescence, étaient aidés par leur entourage. Ceci n'avait aucune influence sur l'observance (p = 0,8). De même, le nombre de produits utilisés n'a pas d'influence sur l'observance (p = 0,91). Cependant, elle est meilleure dans la monothérapie et en deux prises quotidiennes. Autre aspect, le respect de la prescription déjà souligné par Gramer [2] est influent sur l'observance (p = 0,24). Dans notre contexte, il dépend du niveau socio-économique et du stock de drogue disponible. 8,3 % de nos patients avaient réduit la prescription pour amoindrir le coût du traitement. Une enquête menée par les Caisses de Sécurité Sociale Européennes a souligné que 3 à 7 % des patients ne se faisaient pas délivrer les médicaments prescrits. Pour un contrôle du tonus oculaire tout au long du nycthémère la demi-vie des produits doit être respectée. L'influence du respect des horaires de prise sur l'observance est manifeste (p = 8,9.10- 4). Soixante-quinze pour cent des patients qui avaient une mauvaise observance ne respectaient pas les horaires de prises, surtout celles de la mi-journée. L'oubli était la cause la plus évoquée [2],[8],[10]. Nous sommes également confrontés aux patients qui inversent la prescription. Il est préconisé d'adapter les horaires d'instillations au style de vie. Selon Bloch et al.[5] et Davidson et Akingbehin [8], les patients qui sont déjà habitués à se traiter pour une maladie chronique vont s'adapter au traitement du GPAO. Nous n'avons pas étudié ces données, seuls deux de nos patients associaient une pathologie chronique. Le respect des consultations de contrôle a le plus d'incidence sur l'observance (p = 9,4.10- 6). La consultation permet de surveiller l'évolutivité de la maladie, d'ajuster le traitement et de répéter les recommandations.
L'observance est non seulement liée à la maladie, à sa perception mais également à la valeur accordée à sa thérapie. Son amélioration nécessite une bonne relation entre praticien et patient afin d'obtenir une alliance entre l'objectivité scientifique et la subjectivité humaine pour aider le malade à sauver son capital visuel restant.
[1] Bechetoile A. Glaucomes. Japperenard, Angers, 1987, p. 250-371. [2] Gramer E. Compliance des patients et traitement du glaucome. Comptes-rendus de congrès Rottach-Engern (Allemagne). Distribué par Lab. Chauvin, 1991,22. [3] Mac Kean JM, Elkington AR. Compliance with treatment of patients with chronic open angle glaucoma. Br J Ophthalmol, 1983;67:46-9. [4] Rocheblave A. La coopération des malades porteurs d'un glaucome primitif chronique à angle ouvert. J Fr Ophtalmol, 1983;6:837-41. [5] Bloch S, Rosenthal AR, Friedman A, Calcarolla P. Patient compliance in glaucoma. Br J Ophthalmol, 1977;61:531-4. [6] Zoute C, Castro D. Psychopathologie du sujet atteint du glaucome primitif à angle ouvert. In : Demailly P. ed. Traitement actuel du glaucome primitif à angle ouvert. Masson, Paris, 1989 : p. 368-374. [7] Demailly P, Zoute C, Castro D. Personnalités et glaucome chronique. J Fr Ophtalmol, 1989;12:595-601. [8] Davidson SI, Akingbehin T. Compliance in ophthalmology. Trans Ophthalmol Soc UK, 1980;100:286-90. [9] Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma. Ophthalmic Surg, 1995;26:233-6. [10] Bour T. Répercussion du GPAO sur la vie des patients et compliance au traitement. Étude épidémiologique sur 341 cas dans la Marne. Thèse Med, Reims, 1991. [11] Amon M, Menapace R, Wedrich A, Radax U. Aspects of glaucoma patient care and its impacts on compliance. Spektrum Augenheilkd, 1990;4:5-8. [12] Fingeret M, Schuettenberg SP. Patient drug and compliance. J Am Ophthalmol Assoc, 1991;62:478-80. [13] Wade A, Ndiaye MR, Balo KP. Le glaucome chronique simple et son dépistage précoce. Dakar médical, 1984;20:3-4.  Figure 1. Répartition de la population en fonction de l'âge.  Figure 2. Observance des patients. |
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