Les interventions en matière de chirurgie réfractive occasionnent bien souvent de grandes modifications sur la qualité de vie globale des patients. Ces modifications interviennent sur le plan visuel (acuité visuelle et qualité de vision), et également sur le plan psychologique (bien-être global, estime de soi, adaptation à la vie quotidienne). Par ailleurs, ce type de chirurgie concerne l'oeil qui est très sensibilisant sur le plan psychique en terme de représentation et de symbole <sup>[1Bruchon-Schweitzer M et Dantzer R. Introduction à la psychologie de la santé. 2 e édition, PUF : Paris ; 1998.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. À ce jour, nos confrères de chirurgie plastique se sont intéressés à ces modifications induites par leur chirurgie sur le plan psychologique <sup>[2Ozgur F, Tuncali D, Guler Gursu K. Life satisfaction, self-esteem and body image: a psychological evaluation of aesthetic and reconstructive surgery candidates. Aesthetic Plast Surg, 1998; 22:412-21.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[3Dainel AE, Burn RJ, Horaki S. Patient's complaints about medical practice. Med J Aust, 1999;170:598-602.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[4Rankin M, Borah GL. Anxiety disorders in plastic surgery. Plast Reconstr Surg, 1997;100:535-42.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[5Borah G, Rankin M, Wey P. Psychological complications in 281 plastic surgery practices. Plast Reconstr Surg, 1999;104:1241-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En chirurgie réfractive, les modifications de la qualité de vie ont été étudiées <sup>[6Freitas C, Oliveros BM, Marques E, Leite EB. Effect of photorefractive keratectomy on visual functionning and quality of life. Refract Surg, 1995;11:327-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, mais rarement associées aux modifications des comportements des patients. Ainsi, nous proposons dans cette étude d'analyser les modifications de la qualité de vision, de la qualité de vie et de la satisfaction des patients opérés de chirurgie réfractive afin de pouvoir préciser, aux patients demandeurs, plus d'informations sur les facteurs prédicteurs pouvant modifier leur qualité de vie globale après chirurgie.

Nous avons individualisé quatre groupes de patients opérés qui présentaient des myopies et hypermétropies. Le classement a été fondé sur le degré d'amétropie et non sur le type de technique chirurgicale utilisé pour simplifier l'analyse et l'interprétation des résultats. Tous les patients ont été soumis au même protocole de recherche clinique et ont été opérés dans les mêmes conditions dans le service d'Ophtalmologie de l'Hôpital Toulouse Purpan.

Les patients ont bénéficié d'un examen ophtalmologique complet rentrant dans le cadre de la chirurgie réfractive identique en préopératoire et au 3 ^e mois postopératoire.

Ce questionnaire anonyme a été rempli en préopératoire le jour de l'intervention chirurgicale à l'entrée du patient et après le 3 ^e mois postopératoire. Les patients étaient isolés dans une pièce calme pour y répondre de façon non directive. Ce questionnaire comportait 47 questions identiques en préopératoire et en postopératoire correspondant aux facteurs à analyser dont

• 6 questions d'ordre général (motivation, intérêt, etc.) uniquement en préopératoire ;
• 10 questions sur l'estime de soi (questionnaire validé en français de Rosenberg) ;
• 5 questions sur le bien-être (questionnaire validé franco-canadien de Diener) ;
• 22 questions sur l'adaptation à la vie (questionnaire de Marburger non validé) ;
• 9 questions sur la qualité de vision (questionnaire personnel) ;
• 1 question sur la satisfaction de leur type de correction visuelle.

Les patients répondaient à chaque question en cochant le score choisi sur une échelle de 1 à 7.

Pour cette étude de type structurale multivariée à objectif exploratoire, toutes les données par patient, réponses du questionnaire ainsi que les données quantitatives d'acuité visuelle ont été traitées en utilisant le logiciel Statistica Software. Il s'agit de données longitudinales à mesures répétées. Les résultats ont été analysés par les méthodes classiques d'analyse factorielle, d'analyse de fiabilité (α de Cronbach), test de significativité ( t -test de Student) et coefficient de corrélation linéaire r de Pearson.

Un total de 143 patients (84 femmes et 59 hommes) a été inclus dans cette étude en préopératoire et postopératoire.

Les procédures chirurgicales étaient les suivantes : 10 % des yeux ont été opérés par photokératectomie au laser excimer de surface (PRK), 82 % par laser excimer intra-stromal (LASIK) et 8 % par mise en place d'un implant réfractif intraoculaire (ICL).

Les patients ont été répartis en 4 groupes suivant l'oeil le plus amétrope

• G1Mf (n = 44, 34,4 ans), myopie faible (– 1 to – 4 D) ;
• G2MM (n = 61, 36,5 ans), myopie moyenne (– 4,5 à – 10 D) ;
• G3MF (n = 19, 36,8 ans), myopie forte (– 10,5 à – 20 D) ;
• G4HM (n = 19, 45,8 ans), hypermétropie (+ 1 à + 4 D).

Ils correspondent aux 6 premières questions du questionnaire .

Elle varie légèrement en fonction des amétropies et du sexe. Nous remarquons sur la figure 1que quel que soit le groupe, la principale motivation des patients est d'améliorer leur confort quotidien (différence hautement significative p < 0,001). Les myopies faibles et moyennes et hypermétropes ont des motivations sportives plus marquées, avec une différence significative (p < 0,05) pour la motivation sportive chez les myopies faibles par rapport aux myopies fortes.

Les myopes forts et les hypermétropes sont significativement (p < 0,05) plus motivés par les problèmes d'intolérance à leur correction optique que les myopes faibles. Les motivations d'ordre esthétique et professionnel sont similaires dans tous les groupes. Sur la figure 2, nous notons que le confort quotidien est la principale motivation dans les deux sexes. Les hommes sont plus souvent motivés (p < 0,05) pour des raisons sportives et professionnelles que les femmes, qui attachent plus d'importance (p < 0,05) que les hommes à l'esthétique et aux problèmes d'intolérance.

Les patients ont pris connaissance de la possibilité d'opérer leur amétropie par un proche déjà opéré dans 61,7 % des cas, par leur ophtalmologiste dans 17 % des cas et par la presse écrite dans 14,1 % des cas (fig. 3). Les rôles de la télévision, et du médecin traitant apparaissent minimes, et celui de l'opticien tout à fait négligeable en matière d'information.

Ils sont importants à préciser car ils représentent un critère d'interprétation des résultats très importants pour les patients en pratique courante et de plus reflètent la qualité de précision du traitement chirurgical. Nous constatons que dans tous les groupes les acuités visuelles de loin postopératoires sans correction sont très améliorées (fig. 4). Les acuités visuelles postopératoires sans correction sont meilleures pour les myopies faibles que pour les myopies moyennes et fortes.

Les myopies fortes ont un gain de ligne MAVC en postopératoire. Les trois autres groupes présentent une perte très minime (< 2 lignes) de leur meilleure acuité visuelle corrigée.

Le questionnaire complet sur la qualité de vision préop et postop retrouve en analyse de fiabilité un α de Cronbach à 0,87, ce qui atteste une très bonne définition en terme de fiabilité des questions posées.

Sur la figure 5, est notée une diminution de la gêne visuelle de loin en postopératoire chez les trois groupes de patients myopes (G1Mf, G2MM, G3MF). Cette diminution est significative (p < 0,05) pour les myopies faibles et les myopies moyennes. En revanche, une augmentation non significative de la gêne visuelle en postopératoire chez les hypermétropes est retrouvée. Par ailleurs, il existe des différences significatives (< 0,05) entre les scores de chaque groupe en préopératoire ; ceci concerne les myopes forts qui sont plus gênés que les myopes faibles et les hypermétropes. En postopératoire, la gêne visuelle de loin est significativement plus importante (p < 0,05) pour les hypermétropes que pour les myopies moyennes et faibles.

Nous constatons sur la figure 6, qu'il existe peu de modifications chez les trois groupes de myopes en postopératoire. Néanmoins, est notée une diminution non significative de la gêne en vision de près pour les hypermétropes en postopératoire. Ces derniers sont d'ailleurs significativement plus gênés en préopératoire que les myopes faibles (p < 0,05).

Les perceptions de halos et d'éblouissements sont édifiants dans les situations en vision nocturne. Les résultats montrent sur la figure 7que les myopes forts présentent significativement (p < 0,05) plus de gêne en préopératoire que les myopes faibles et les hypermétropes. En postopératoire, nous notons chez les myopes forts une diminution significative (p < 0,05) de cette gêne ; les hypermétropies et les myopies moyennes restent significativement plus gênées (p < 0,05) que les myopies faibles et fortes.

En regroupant toutes les questions posées sur la gêne en vision de loin, de près et la gêne secondaire aux halos et éblouissements nocturnes, nous notons sur la figure 8qu'en préopératoire, la gêne visuelle globale est significativement plus importante chez les myopes forts (p < 0,05) par rapport aux trois autres groupes. En postopératoire les hypermétropes restent plus gênés de façon non significative et les trois groupes de myopes perçoivent une diminution de leur gêne globale.

L'étude de la qualité de vie des patients avant et après chirurgie regroupe trois analyses différentes : le bien-être, l'estime de soi et l'adaptation à la vie quotidienne.

Le questionnaire franco-canadien validé de Diener évalue le statut de bien-être des patients en utilisant 5 questions. Les résultats montrent une très bonne fiabilité des questions (α de Cronbach à 0,87). Nous notons sur la figure 9, l'absence de modifications significatives dans les 4 groupes entre le bien-être préopératoire et postopératoire. En revanche, les hypermétropes ont un bien-être significativement plus élevé (p < 0,05) que les 3 groupes de myopes en préopératoire. En postopératoire leur bien-être reste plus fort mais de façon non significative.

Le questionnaire sur l'estime de soi validé en français de Rosenberg retrouve en analyse de fiabilité un α de Cronbach à 0,67 attestant d'une bonne fiabilité des questions. Les résultats (fig. 10)montrent l'absence de modifications significatives pour les myopies faibles, moyennes et les hypermétropies entre l'estime de soi préopératoire et postopératoire.

Pour les myopies fortes, est retrouvée une augmentation significative (p < 0,05) en postopératoire. Enfin, les hypermétropes ont une estime de soi significativement plus élevée (p < 0,05) que les trois groupes de myopes en préopératoire. En postopératoire leur estime de soi reste, de façon significative (p < 0,05), plus forte que celle des myopies faibles et moyennes.

Ce questionnaire non validé d'après Marburger sur l'adaptation retrouve en analyse de fiabilité un α de Cronbach à 0,943, attestant d'une très haute fiabilité des questions. Les résultats (fig. 11)montrent dans chacun des quatre groupes une amélioration significative en postopératoire (p < 0,05) par une diminution des scores moyens des divers handicaps testés. De plus, nous ne retrouvons pas de différence significative entre chaque groupe tant en préopératoire qu'en postopératoire.

Une seule question reflète la satisfaction des patients centrée sur leur type de correction optique (lunettes, lentilles) en préopératoire et sur leur correction chirurgicale en postopératoire. Les résultats sur la figure 12reflètent une forte augmentation significative (p < 0,05) de la satisfaction des patients en postopératoire sans différence significative entre chaque groupe. Nous ne retrouvons pas non plus de différence significative entre chaque groupe en préopératoire sur la satisfaction des patients relative à leur correction optique.

Nous avons testé s'il existait des liens significatifs (p < 0,05) entre les résultats sur les acuités visuelles, la qualité de vision globale, la qualité de vie et sur la satisfaction des patients. Pour cela, nous avons considéré à ce temps de la recherche les résultats des patients dans leur totalité (n = 143), sans individualiser les groupes, d'une part dans la période préopératoire et d'autre part dans la période postopératoire (fig. 13). Nous constatons que les trois items de qualité de vie sont tous liés entre eux en préopératoire et en postopératoire. La qualité de vision globale est également significativement liée aux acuités visuelles corrigées ou non, en préopératoire et en postopératoire. Des corrélations étroites existent entre la qualité de vie, la qualité de vision et la satisfaction des patients en préopératoire et en postopératoire. Enfin, aucune corrélation ou lien n'ont été retrouvés en préopératoire comme en postopératoire entre la satisfaction des patients et leurs acuités visuelles.

Le but de cette recherche est d'évaluer les prédicteurs de qualité de vie en chirurgie réfractive. Plus précisément, il s'agit d'analyser le degré de satisfaction des patients au travers de questions centrées sur leur organisation psychologique, sur leur qualité de vision et corrélées aux résultats visuels quantitatifs en préopératoire et en postopératoire.

L'analyse des résultats réfractifs dans la littérature nous permet de comparer nos résultats avec d'autres séries publiées afin de situer le niveau de qualité chirurgicale de nos traitements en chirurgie réfractive. Le but de notre étude n'étant pas une étude des résultats réfractifs, nous nous limiterons à une comparaison succincte des résultats avec les études les plus récentes. Dans l'analyse de nos résultats, nous ne distinguons pas les patients par techniques opératoires mais par degré de réfraction préopératoire. Il est donc difficile de comparer notre étude avec les autres réalisées le plus souvent avec une seule technique. Si nous comparons les résultats de Tole et al. <sup>[7Tole DM, Mc Carty DJ, Couper T, Taylor HR. Comparison of laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia of -6.00 diopters or less. melbourne excimer laser group. J Refract Surg, 2001;17:46-54.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>pour ses patients opérés par Lasik, le pourcentage de patients situés à 0,5 dioptries (D) d'emmétropie (78 %) est comparable au notre pour le G2 (78,4 %). Par contre, en terme d'acuité visuelle non corrigée, 80 % de ses patients sont à 10/10 ou plus contre 13,6 % dans le G2 et 43,9 % dans le G1. Mais nous ne distinguons pas les patients par technique dans notre série. Seule l'étude de Reviglio et al. <sup>[8Reviglio VE, Bossana EL, Luna JD, Muino JC, Juarez CP. Laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia using the lasersight 200 laser in 300 consecutive eyes. J Refract Surg, 2000;16:716-23.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>qui réalise une technique par Lasik à des patients regroupés en 3 groupes (myopies comprises entre –1 et – 6 D, myopies comprises entre -6 et -25 D et hypermétropies) se rapproche de la notre. Pour les hypermétropes, les résultats sont meilleurs dans son étude avec 62 % des patients qui sont à 0,5 dioptries d'emmétropie contre 53,8 % dans la notre. Il ne note aucune perte de ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Quant à l'étude de Rosa et al. <sup>[9Rosa DS, Febraro JL. Laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Refract surg, 1999;15:212-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>sur des hypermétropes opérés par Lasik, la réfraction postopératoire est pratiquement similaire à la nôtre : + 0,75 0,42 D sans perte de ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. L'étude concernant 22 yeux implantés par Gonvers et al. <sup>[10Gonvers M, Othenin-Girard P, Bornet C, Sickenberg M. Implantable contact lens for moderate to high myopia. short-term follow-up of 2 models. J Cataract Refract Surg, 2001;2:380-8.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>montre une erreur réfractive de – 2,2 avec une meilleure acuité visuelle corrigée stable voire améliorée. De même, celle de Zaldivar et al. <sup>[11Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of –8 to –19 diopters. J Refract Surg, 1998;14:294-305.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>sur 124 yeux implantés, trouve un gain d'une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée pour 28 % des patients. Dans notre série, les patients du G3 gagnent un peu plus d'une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Au total, nous voyons que si l'interprétation des résultats est délicate, ces derniers sont comparables à ceux des études citées précédemment.

Si nous analysons nos résultats en terme de qualité de vie, nous constatons que bien avant les avancées de la chirurgie réfractive, plusieurs études ont montré qu'améliorer la fonction visuelle améliorait de multiples fonctions de la qualité de vie et qu'une détérioration visuelle était associée à un déclin des fonctions physiques et mentales. C'était le cas de nombreux travaux concernant des patients âgés opérés de chirurgie de cataracte <sup>[12Bernth-Peterson P. Outcome of cataract surgery: a prospective, observational study. Acta 0phtalmol, 1982;60:235-42.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[13Bernth-Peterson P. Visual functioning in cataract patients: methods of measuring and results. Acta Ophtalmol, 1981;59:198-205.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[14Brenner MH, Curbow B, Javitt C. Vision change and quality of life in the elderly: response to cataract surgery and treatment of other chronic ocular conditions. Arch Ophthalmol, 1983;111:680-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. D'autres études encore évaluaient l'impact d'une vision altérée sur la qualité de vie chez des patients atteints de pathologies oculaires graves tels qu'une rétinopathie diabétique, une dégénérescence maculaire liée à l'âge ou encore une rétinite à cytomégalovirus <sup>[15Mangione CM, Berry S, Spritzer K. Identifying the content area for the 51-item national eye institute visual function questionnaire; results from focus groups with visually impaired persons. Arch Ophthalmol, 1998;116:227-33.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L'utilisation de questionnaires (le Visual Function-14-item, le Visual Activities questionnaire, le Catquest,...) pour apprécier le statut fonctionnel des patients n'est donc pas une idée nouvelle <sup>[16Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD. The vf-14. An index of functional impairment in patients with cataract. Arch Ophthalmol, 1994;112:630-8.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[17Cassard SD, Donald LP, Damiano AM. Reproductibility and responsiveness of the vf-14. Arch Ophthalmol, 1995;113:1508-13.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[18Mangione CM, Phillips RS, Seddon JM. Development of the “activities of daily vision scale”. A measure of visual functional status. Med Care, 1992;30:1111-26.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[19Lundstrom M, Roos P, Jensen S, Fregell G. Catquest questionnaire for use in cataract surgery care: description, validity, and reliability. J Cataract Refract Surg, 1997;23:1226-36.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[20Wilson MR, Coleman AL, Yu F, Bing EG. Functional status and well-being in patients with glaucoma as measured by the medical outcomes study short form-36 questionnaire. Ophthalmology, 1998; 105:2112-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[21Usitalo RJ, Brans T, Pessi T, Tarkkanen A. Evaluating cataract surgery gains by assessing patients' quality of life using the vf-7. J Cataract Refract Surg, 1999;25:989-94.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Et le besoin « d'étudier la qualité de vie et le statut fonctionnel perçu par le patient pour évaluer le plein impact d'un traitement ou d'une maladie » a été reconnu par l'Institut National des yeux <sup>[22National Advisory Eye Council. National Eye Institut, nih. Vision research: a national plan: 1994-1998. nih publication no. 93-3186. washington, dc: us. department of health and human services, phs, nih, 1993; 331.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En dehors du domaine de l'ophtalmologie, d'autres spécialités s'intéressent à la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques, de maladies de peau ou encore après une chirurgie esthétique par exemple. Ils s'interrogent sur le vécu du patient, sur l'impact de sa maladie ou de son traitement (moyen très utilisé par les laboratoires pharmaceutiques) sur sa vie professionnelle, ses relations sociales et familiales ou encore sur l'impact physique de sa maladie et l'aspect psychologique du patient <sup>[23Holmes SJ, Mc Kenna SP. Development of a questionnaire to assess the quality of life of adults with growth hormone deficiency. Endocrinology and Metabolism, 1995;2:63-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[24Burman P, Broman JE, Hetta J. Quality of life in adults with growth hormone (gh) deficiency: response to treatment with recombinant human gh in a placebo-controlled 21-month trial. J Clin Endocrinol Metab, 1995;80:3585-90.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La qualité de vie suscite donc l'intérêt de l'ensemble du corps médical. Son importance s'accroît et devient un indicateur valide dans le bénéfice d'un traitement. Dans notre étude, l'amélioration de la qualité de vie, est surtout marquée chez les myopes forts (myopie supérieure à 10 D dans notre étude) avec une amélioration significative de l'estime de soi et des capacités d'adaptation à la vie quotidienne et non significative du bien être. L'estime de soi se réfère en partie à l'image corporelle. La chirurgie réfractive, en supprimant un équipement optique, peut transformer un visage et ainsi améliorer l'image de soi ou encore l'image de l'estime de soi. Cela semble le cas pour les myopes forts qui présentent en préopératoire un faible score d'estime de soi (peut être du fait d'une mauvaise image corporelle liée à leur correction optique et de son intolérance à en juger leur principale motivation pour la chirurgie) et qui après la chirurgie améliorent significativement leur estime de soi. Le bien-être se réfère, quant à lui, à la qualité de vie générale. Son amélioration reste peut être non significative mais ceci apporte un bénéfice non négligeable quand on sait que le score de l'échelle de Diener est difficile à faire varier. Le troisième point est l'amélioration du score d'adaptation à la vie quotidienne qui juge de la qualité de vie liée à sa pathologie, ici à son amétropie. Les myopes forts, après la chirurgie, diminuent significativement leur anxiété sociale, leur stress lié à leur amétropie. Une étude menée par Rose et al. <sup>[25Rose K, Harper R, Tromans C, Waterman C, Goldberg D, Haggerty C, Tullo a. Quality of life in myopia. Br J Ophthalmol, 2000; 84:1031-4.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>a montré que leur qualité de vie était comparable à celle de patients porteurs d'un kératocône bilatéral. Les myopes forts sont autant affectés dans leur vie que les patients présentant une pathologie oculaire grave tel que le kératocône. Non seulement les myopes forts améliorent leur qualité de vie, mais aussi leur qualité de vision en présentant moins de gêne pour la vision de loin et de façon significative avec une perception diminuée de halos et d'éblouissements. Mac Ghee et al. <sup>[26Mc Ghee CN, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological, and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg, 2000;26:497-509.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>dans une étude portant sur les résultats psychologiques, fonctionnels et sur la satisfaction des patients après Lasik, trouvent que 80 % des patients améliorent leur qualité de vie. Mais il n'y a pas de différence entre les myopies inférieures à – 10 D et celles supérieures à – 10 D. Freitas et al. <sup>[27Freitas C, Oliveiros BM, Marques E, Leite EB. Effect of photorefractive keratectomy on visual functioning and quality of life. J Refract Surg, 1995;11:327-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>utilise un questionnaire plus complexe pour apprécier la qualité de vie de patients après PRK. Plusieurs domaines sont étudiés : la qualité de vision, le statut fonctionnel (l'aptitude aux activités physiques, sociales et dans le travail), le statut mental (évalué par le SCL-90R questionnaire), le bien être général (évalué par le Cantril Self Anchoring Striving Scale), la qualité de vie en général et la satisfaction du traitement. Son étude montre une amélioration de la qualité de vie des patients dans tous les domaines. Mais contrairement à la notre, ce changement est surtout significatif pour les myopies inférieures à – 6 D. Pour les myopies supérieures à – 6 D, il y a une amélioration de certaines fonctions (activités physiques, meilleure attitude dans le travail), une diminution significative des traits psychopathologiques d'adaptation comme le stress et l'anxiété, et une amélioration du bien être en général. Bernth Peterson <sup>[28Bernth-Peterson P, Ehlers N. Cataract extraction in the “nineties”. Acta Ophtalmol, 1983;61:392-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>pense qu'il est difficile de retrouver des compétences perdues quand les patients se sont adaptés à une vie pauvre en vision. La chirurgie ne change pas radicalement la qualité de vie d'un patient. Cette dernière dépend de sa qualité de vie préopératoire. Mais cette corrélation ne signifie pas un lien de causalité. Nous ne pouvons pas dire qu'un patient ayant une mauvaise qualité de vie avant la chirurgie aura indéniablement une mauvaise qualité de vie après quoiqu'il advienne des résultats (notre étude semble montrer le contraire). La preuve en est des myopes forts qui améliorent leur qualité de vie malgré un handicap visuel antérieur majeur. La myopie forte reste cependant une maladie oculaire à part entière avec des complications choriorétiniennes pouvant assombrir le pronostic visuel. Mais dans l'attente d'un traitement causal, la chirurgie réfractive offre un intérêt croissant dans le mode de correction de l'amétropie pour ces patients psychologiquement affectés par leur maladie.

Pour les deux autres groupes de patients atteints de myopies faibles et moyennes, l'amélioration de la qualité de vie n'est pas aussi significative que pour les forts myopes. Néanmoins certains résultats sont assez démonstratifs. Les myopies faibles et moyennes améliorent leur score d'adaptation à la vie quotidienne de façon significative. Mais l'estime de soi et le bien-être de ces patients restent sans différence significative entre le préopératoire et le postopératoire. Cette diminution non significative de l'estime de soi et du bien être des myopies faibles et moyennes vient peut être du fait que ces patients ayant des yeux « en bonne santé » bien qu'amétropes ne s'estiment pas malades. Quand ils remplissent la première partie du questionnaire, juste avant la chirurgie, leur estime de soi et leur bien être sont particulièrement forts. Ils prennent en quelque sorte plus de risques que des patients non opérés comme le montre une étude d'Erickson et al. <sup>[29Erickson DB, Ryan RA. Cognitive styles and personality characteristics strongly influence the decision to have photorefractive keratectomy. J Refract Surg, 1995;11:267-81.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>sur la personnalité des patients aspirant à une PRK. Ils sont influencés par une certaine attente, un idéal du traitement. Ils ne s'estiment pas handicapés par leur pathologie et aspirent à une vision normale sans correction. Ils répondent au questionnaire en tant qu'individu normal. Lors du remplissage de la deuxième partie à 3 mois postopératoire, l'élan préopératoire est tombé. L'estime de soi et le bien être diminuent légèrement. En revanche d'autres auteurs améliorent la qualité de vie de leurs patients myopes faibles et moyens après PRK. Pour Ben Sira et al. <sup>[30Ben Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon D, Lazar M. Patient satisfaction after 5.0mm photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg, 1997;13:129-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, 77,5 % de ses 175 patients (sphère moyenne préopératoire : – 7,05 3,7 D) améliorent leur qualité de vie et pour Mc Ghee et al . <sup>[31Mc Ghee CN, Orr D, Kidd B, Stark C, Bryce IG, Anastas CN. Psychological aspects of excimer laser surgery for myopia: reasons for seeking treatment and patient satisfaction. Br J Ophthalmol, 1996; 80:874-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>85,5 % d'une centaine de patients (sphère moyenne : – 5,8 3,5). Mais souvent peu d'items sont consacrés à la qualité de vie (par exemple pour Ben Sira et al. <sup>[30Ben Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon D, Lazar M. Patient satisfaction after 5.0mm photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg, 1997;13:129-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>un seul item : influence de la chirurgie sur la qualité de vie en générale ; réponses possibles : amélioration, pas d'effet, diminution) et il est donc difficile de comparer les études, chaque chirurgien élaborant son questionnaire sans qu'il soit nécessairement validé. L'avantage de notre étude est d'avoir pu évaluer la qualité de vie des patients à partir d'un questionnaire validé en grande partie. Par ailleurs, en terme de qualité de vision ces deux groupes présentent comme les myopes forts une amélioration significative pour la vision de loin. Les résultats restent peu modifiés quant la perception de halos entre le préopératoire et le postopératoire. Quant aux hypermétropes, nos résultats laissent percevoir que leur organisation psychologique semble différente des myopes. Leur qualité de vie, à travers l'estime de soi et le bien être restent peu modifiée après la chirurgie. Mais on constate que leur bien être et leur estime de soi sont de façon significative supérieurs aux myopes tout particulièrement en préopératoire. Ceci fait apparaître, une sensibilité différente chez les hypermétropes. De plus, nous avons retrouvé une diminution non significative de leur bien-être après la chirurgie. Si l'on analyse leur score d'adaptation à la vie quotidienne, on constate une amélioration en postopératoire significative comme dans les autres groupes.

D'autre part leur qualité de vision globale semble diminuer en postopératoire. S'il est difficile de conclure sur la cause de cette perte de qualité de vision, il est néanmoins possible que ceci soit lié à la technique chirurgicale car tous les yeux hypermétropes ont été opérés avec la technique du Lasik. En effet, les hypermétropes présentent plus de halos en postopératoire comme les yeux opérés de myopie moyenne par la technique du Lasik. Ce constat nécessite d'analyser ultérieurement les résultats sur une série de patients plus importante pour les confirmer. D'ailleurs, la littérature est pauvre concernant la qualité de vie et la qualité de vision des patients hypermétropes opérés. Au total, nous notons que l'ensemble des patients améliore significativement leur capacité d'adaptation à la vie c'est à dire qu'ils améliorent leur statut fonctionnel, leur qualité de vie. Et ceci est associé à l'amélioration de leur qualité de vision globale pour les trois groupes de myopes.

Dans ce domaine de chirurgie de confort, quels sont les critères de satisfaction des patients ?

Un atout de notre étude est d'avoir pu comparer la satisfaction préopératoire à celle postopératoire. Aucune comparaison n'est retrouvée dans la littérature entre ces deux notions.

Nous avons retrouvé une forte augmentation significative de la satisfaction des patients en postopératoire dans les quatre groupes sans différence entre les groupes. Les chirurgiens réfractifs se sont toujours intéressés à la notion de satisfaction des patients après chirurgie. En effet puisqu'il s'agit de traiter des yeux « sains » ayant une acuité visuelle corrigée acceptable, les patients s'attendent à un degré de satisfaction élevé. Les chirurgiens ont donc établi des questionnaires avec peu d'items au début <sup>[30Ben Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon D, Lazar M. Patient satisfaction after 5.0mm photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg, 1997;13:129-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[32Shah S, Perera S, Chatterjee A. Satisfaction after photorefractive keratectomy. J Refract Surg, 1998;14:226-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[33Rushood AA, Nassim HM, Azeemuddin T. Patient satisfaction after photorefractive keratectomy for low myopia using the visual analogue scale. J Refract Surg, 1997;13:438-40.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[34Gimbel HV, Van Westenbrugge JA, Johnson WH. Visual, refractive, and patient satisfaction results following bilateral photorefractive keratectomy for myopia. Refract Corneal Surg, 1993;9:5-10.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[35Halliday BL. Refractive and visual results and patient satisfaction after excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Br J Ophthalmol, 1995;79:881-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Et le niveau de satisfaction était confronté aux résultats réfractifs. Ainsi Rushood et al. <sup>[33Rushood AA, Nassim HM, Azeemuddin T. Patient satisfaction after photorefractive keratectomy for low myopia using the visual analogue scale. J Refract Surg, 1997;13:438-40.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, pour une série de patients myopes faibles après PRK, trouvent que l'âge, la réfraction postopératoire et la survenue de « haze » (cicatrisation anormale de la surface cornéenne) influencent le niveau de satisfaction. Les patients sont d'autant plus satisfaits que l'erreur réfractive est faible, que leur âge est inférieur à 30 ans et qu'ils ne présentent pas de haze en postopératoire. Quant à Ben Sira et al. <sup>[30Ben Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon D, Lazar M. Patient satisfaction after 5.0mm photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg, 1997;13:129-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, ils trouvent que la satisfaction est inversement proportionnelle à la réfraction préopératoire. Mais tous les patients étaient opérés par PRK, y compris les myopies moyennes et fortes. Puis très vite on en déduit que la satisfaction est une entité multifactorielle à plusieurs composants. On peut être satisfait d'un traitement mais percevoir des symptômes visuels gênants ou encore n'être pas satisfait de la rapidité d'évolution. C'est là qu'intervient la notion de qualité de vision dans l'évaluation de la satisfaction. Gimbel et al. <sup>[34Gimbel HV, Van Westenbrugge JA, Johnson WH. Visual, refractive, and patient satisfaction results following bilateral photorefractive keratectomy for myopia. Refract Corneal Surg, 1993;9:5-10.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>et Ben Sira et al. <sup>[30Ben Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon D, Lazar M. Patient satisfaction after 5.0mm photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg, 1997;13:129-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>trouvent des niveaux élevés de satisfaction (90 % et 80 % respectivement) après PRK malgré la survenue de symptômes visuels gênants (80 % et 17 %). D'autres auteurs enfin élargissent leurs questionnaires concernant la satisfaction en s'intéressant à la qualité de vie des patients. Freitas et al. <sup>[27Freitas C, Oliveiros BM, Marques E, Leite EB. Effect of photorefractive keratectomy on visual functioning and quality of life. J Refract Surg, 1995;11:327-34.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, nous l'avons vu, à l'aide d'un questionnaire complexe, met en évidence une amélioration de la qualité de vie des myopes après PRK dans tous les domaines, avec un pourcentage de satisfaction des patients de 92 % contre 15 % non satisfaits. Mc Ghee et al. <sup>[26Mc Ghee CN, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological, and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg, 2000;26:497-509.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>dans son étude sur la satisfaction des patients après Lasik, se munissent d'un questionnaire comprenant 34 items : 98 % des patients sont satisfaits du traitement malgré l'existence de symptômes visuels en conduite nocturne chez 8,8 % ; 98 % sont satisfaits de la rapidité d'évolution ; 94 % des patients ont obtenu ce qu'ils avaient envisagé ; 98 % ont amélioré leur qualité de vie. L'auteur insiste également sur le fait que le niveau de satisfaction postopératoire dépend de l'information préopératoire. Il faut prévenir les patients des risques encourus et les informer sur les résultats escomptés. Par exemple prévenir les patients myopes, qu'à l'âge de la presbytie le traitement leur enlève le bénéfice de pouvoir lire de près sans lunettes à moins d'une sous correction en vision de loin. Il convient également de définir les attentes des patients car le niveau de satisfaction en dépend <sup>[31Mc Ghee CN, Orr D, Kidd B, Stark C, Bryce IG, Anastas CN. Psychological aspects of excimer laser surgery for myopia: reasons for seeking treatment and patient satisfaction. Br J Ophthalmol, 1996; 80:874-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Dans notre étude, la motivation des patients pour la chirurgie réfractive est de l'ordre du confort quotidien bien plus qu'un souci d'esthétique tous sexes confondus. Mc Ghee et al. <sup>[26Mc Ghee CN, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological, and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg, 2000;26:497-509.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>retrouvent les mêmes motivations pour la chirurgie : 88 % des patients souhaitent améliorer leur acuité visuelle sans correction, 48 % veulent se débarrasser de leurs lunettes ou de leurs lentilles, 46 % accèdent à la chirurgie pour leur pratique sportive, 42 % en raison d'intolérance de correction, contre 21 % pour une apparence esthétique et 13 % pour améliorer leur carrière. L'ambition de la majorité des patients est donc d'obtenir l'abandon de leur équipement optique pour un meilleur confort quotidien. L'apparence esthétique n'est pas la principale motivation contrairement à une chirurgie esthétique. Cependant elle reste forte pour les femmes plus soucieuses de leur aspect extérieur que de leur pratique sportive. La satisfaction n'est donc pas un concept unidimensionnel. De multiples facteurs interviennent dans son évaluation. Plusieurs études font le rapprochement entre satisfaction, qualité de vision et qualité de vie.

Enfin, dans notre étude, nous avons analysé sur la totalité des patients les corrélations entre les facteurs de qualité de vie, qualité de vision, acuités visuelles et satisfaction. En préopératoire et postopératoire, nous notons des liens étroits significatifs entre les facteurs de qualité de vie (bien-être, estime de soi et adaptation) de qualité de vision et de satisfaction. Enfin, les résultats, en terme d'acuité visuelle, montrent qu'en aucun cas cette dernière est liée à la satisfaction des patients, mais toujours à la qualité de vision. Cette intime corrélation est également retrouvée dans une étude de Vitale et al. <sup>[36Vitale S, Schein OD, Meinert CL, Steinberg EP. The refractive status and vision profile: a questionnaire to measure vision-related quality of life in persons with refractive error. Ophthalmology, 2000; 107:1529-39.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, qui évalue la qualité de vie liée à la vision de 550 personnes ayant une erreur réfractive. À l'aide d'un questionnaire validé, il trouve que le niveau de satisfaction vis à vis de la vision est plus fortement associé à la qualité de vie et à la qualité de vision qu'aux mesures traditionnelles de l'acuité visuelle et de la réfraction.

L'état fonctionnel en terme de qualité de vie psychologique, les symptômes visuels perçus par les patients amétropes sont autant à prendre en considération que l'acuité visuelle pour évaluer l'impact d'un traitement en chirurgie réfractive. L'utilisation de questionnaires pour évaluer la qualité de vie, la qualité de vision et la satisfaction des patients pour apprécier le bénéfice d'un traitement est donc bien établie. Les auteurs reconnaissent de plus en plus l'importance de la validation de ces questionnaires. Enfin, à travers nos résultats préliminaires publiés lors du Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. April 28-may 2, 2001. San Diego, California, USA., et ces derniers ci dessus, nous notons l'intérêt de pouvoir informer nos patients en prévision d'une chirurgie réfractive pour en dégager des informations plus précises en terme de qualité de vie psychologique, qualité de vision, en fonction des techniques chirurgicales adaptées à chaque type d'amétropie.

Ainsi, ils pourront à travers ce nouveau type d'évaluation situer le bénéfice global sur leur qualité de vie qu'ils peuvent espérer par une chirurgie réfractive. Un nouvel outil à l'étude aura pour but de les situer sur une échelle par un score de qualité de vie globale préopératoire, permettant de prédire leur score de qualité après chirurgie.