L'opération de la cataracte est un des actes chirurgicaux le plus couramment pratiqué. Elle a bénéficié de nombreux progrès techniques qui ont facilité l'acte opératoire en le sécurisant. L'usage généralisé des implants cristalliniens a permis une réhabilitation visuelle excellente, très appréciée des patients. Cependant, la mise en place de certains implants n'est pas sans risque, notamment chez les patients jeunes et le nombre de cas de kératoplasties dans les suites compliquées de chirurgie de la cataracte a crû considérablement ces dernières années. Distinctes des complications infectieuses ou rétiniennes, les complications cornéennes sont rares mais apparaissent néanmoins comme une indication fréquente de greffe de cornée ; elles peuvent en effet avoir de graves conséquences non seulement pour le confort du patient opéré mais aussi pour la fonction visuelle. Dans les centres où sont réalisées de nombreuses greffes de cornées, l'oedème cornéen du pseudophake demeure une des premières indications pour cette intervention. Cette complication a en effet de graves conséquences fonctionnelles que seule la kératoplastie transfixiante peut espérer améliorer. Nous rapportons un cas particulièrement démonstratif du caractère dramatique de cette condition du fait d'une atteinte cornéenne bilatérale.

M. JB, d'origine africaine (Cameroun), vient à l'âge de 57 ans consulter pour la 1 ^re fois à l'Hôtel-Dieu en août 1998. Il avait été opéré de la cataracte simultanément aux deux yeux en 1991, avec mise en place d'implants de chambre antérieure (ICA). Une ablation de l'ICA à droite avait été réalisée 6 ans plus tard (1997) pour oedème cornéen avec douleur et déplacement de l'implant.

L'acuité à droite était inférieure à 1/10 ^e et à Parinaud 14, à gauche, elle atteignait 1/10 ^e Parinaud 8. Un oedème cornéen était noté des deux côtés. L'atteinte cornéenne droite était plus important que celle de gauche. Le patient fut alors inscrit sur la liste d'attente pour pouvoir être greffé.

En décembre 2000, le patient fut revu juste avant sa greffe, l'acuité n'était plus chiffrable, limitée au décompte des doigts à 30 cm à droite et encore plus basse à gauche ; la perception lumineuse était par contre bien orientée des deux côtés. L'examen mit en évidence un oeil doit aphake, sans implant, avec synéchie irido- cornéenne inférieure et kyste intra-épithélial. L'oeil gauche contenait un implant décentré en bas. L'oedème cornéen était bilatéral (fig. 1). La tension oculaire était normale des deux côtés.

L'oeil gauche fut opéré de greffe cornéenne transfixiante, avec ablation de l'implant et vitrectomie antérieure, sous anesthésie locale. Une application locale de ciclosporine en post opératoire fut décidée.

Les suites opératoires furent sans complications, l'acuité gauche mesurée un an (décembre 2001) après l'opération était à 1/10 ^e . La tension oculaire restait normale.

Le prélèvement de cornée fut confié au laboratoire d'anatomie pathologique.

En microscopie optique, l'épithélium montrait un oedème vésiculeux de sa couche superficielle (fig. 2à 5). L'épithélium reposait surtout sur un pannus fibreux (fig. 2, 3et 5), éclairci par l'oedème (fig. 3), pourvu de microvésicules superficielles (fig. 5), avec une membrane basale paraissant parfois épaissie et ondulée (fig. 2et 3), donnant un contour festonné à la ligne d'insertion, souvent décollée, de l'épithélium. Le pannus se décollait de la membrane de Bowman (fig. 2et 3). Le stroma était discrètement dissocié par l'oedème. La lésion principale clé du diagnostic et donnant l'explication à l'ensemble des autres altérations était accessible sur la membrane de Descemet, complètement dépeuplée de son endothélium (fig. 4). L'association oedème cornée et Descemet désertique permit d'établir sans discussion le diagnostic d'oedème cornéen du pseudophake.

L'opération de la cataracte est l'intervention chirurgicale la plus souvent pratiquée en ophtalmologie. Son degré de sophistication s'est accentué ces dernières années en faisant bénéficier aux patients d'une technologie de plus en plus sûre. Mais la réhabilitation visuelle incomparable apportée par les implants cristalliniens n'est pas sans inconvénients. L'histoire de ces implants a montré que leur progrès s'est souvent effectué en exploitant les informations obtenues grâce aux complications dues aux modèles les plus anciens dans la chronologie. Le rôle majeur de la préservation endothéliale, qui doit être per mais aussi postopératoire, est largement reconnu et se trouve étayé par les conséquences sévères et bien établies de la destruction de cette structure. En effet, que ces dommages endothéliaux puissent survenir au cours de l'acte chirurgical ou dans ses suites mêmes tardives, ils auront d'autant plus de conséquences que l'état préopératoire de l'endothélium sera limite. L'évaluation de l'endothélium cornéen est donc un temps essentiel avant de programmer toute intervention de la cataracte, sa densité normale étant de 2 500 à 3 500 cellules par mm <sup>2 [1L Durand, C Burillon. Complications de la chirurgie de la cataracte. In: L Durand, C Burillon éds., Complications de la chirurgie du segment antérieur, Masson, Paris, 1990, 199-265.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Perdre la fonction endothéliale aboutit toujours à une situation fonctionnelle extrêmement invalidante, autant sur le plan fonctionnel que sur le plan du confort du fait des douleurs induites. Tout doit donc être fait pour protéger cette fine couche de cellules qui assure la déturgescence cornéenne et donc le maintien de sa transparence.

Il faut rappeler une vérité notoire : l'opération de la cataracte s'accompagne d'une perte endothéliale inévitable qui, sur une cornée saine, n'a pas de conséquence sur la fonction visuelle. Pour qu'il y ait oedème, il faut ou bien que la cornée ait été en insuffisance endothéliale en préopératoire, ou bien qu'il se soit produit un ou plusieurs événements ayant pu contribué à une perte endothéliale suffisante pour engendrer cet oedème.

L'oedème du pseudophake est venu succéder et se substituer à l'oedème de l'aphake qui compliquait autrefois certaines cataractes opérées sans implants. Le mécanisme est le même dans les deux situations, à savoir la perte endothéliale, mais celle-ci se produisait plutôt en peropératoire (dommage endothélial en rapport avec l'intervention elle-même) pour les yeux aphakes et s'effectue à la fois en peropératoire et en postopératoire pour les yeux désormais très largement implantés. Plus le contact entre l'endothélium et l'implant est grand, plus le risque d'oedème augmente, quelle que soit son origine. Actuellement les implants de chambre antérieure exposent au plus grand risque, le mécanisme en cause dans la détérioration endothéliale n'est pas univoque : contact peropératoire à la pose de l'implant et en post-opératoire (mobilité anormale de l'implant avec contacts répétés intermittents et contacts des haptiques). Ceci aboutit parfois à réduire la population endothéliale à son niveau critique de 400 cellules/mm <sup>2 [1L Durand, C Burillon. Complications de la chirurgie de la cataracte. In: L Durand, C Burillon éds., Complications de la chirurgie du segment antérieur, Masson, Paris, 1990, 199-265.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, seuil en deçà duquel la décompensation oedémateuse devient pratiquement inévitable.

Cependant, le mécanisme de l'oedème cornéen ne se limite sûrement pas au simple contact mécanique per ou postopératoire dans ses différentes formes ; le traumatisme opératoire peut aussi, lorsqu'il est excessif, venir à lui seul accroître la perte endothéliale, bien que les circonstances en soient rarement connues et souvent difficiles à quantifier. Le séjour intraoculaire de l'implant peut être également une source à plus long terme à l'origine d'une altération des tissus, attestant ainsi d'une biocompatibilité imparfaite du cristallin artificiel. Tous ces facteurs peuvent s'ajouter entre eux et venir aggraver d'autant le dommage endothélial cornéen.

Si les implants de chambre antérieure sont les plus souvent incriminés, un oedème cornée peut tout aussi bien s'observer avec un implant de chambre postérieure, utilisé plus récemment.

L'incidence de l'oedème cornéen du pseudophake est souvent comptabilisée dans les études avec celle de l'aphake. Dans la plus grande série récente sur les greffes de cornée <sup>[2JM Legeais, C Parc, F D'Hermies, Y Pouliquen, G Renard. Nineteen years of penetrating keratoplasty in the Hotel-Dieu Hospital in Paris. Cornea, 2001;20:603-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, évaluée sur 3 736 cas, le kératocône est la première indication de greffe (28,8 %), l'oedème cornéen de l'aphake et du pseudophake ne représente que 9,9 % venant après les complications cornéennes liées à l'herpès et les échecs des greffes. Une donnée intéressante est rapportée par cette étude, celle de la variation de l'oedème de cornée suite à la chirurgie de la cataracte. Ce chiffre a crû pendant un temps, pour atteindre plus de 21,4 % et devenir alors la principale indication de greffe transfixiante, puis a diminué de nouveau pour prendre la quatrième place. D'autres séries montrent la variabilité des incidences des maladies cornéennes traitées par greffe, comme une série asiatique <sup>[3WL Chen, FR Hu, IJ Wang. Changing indications for penetrating keratoplasty in Taiwan from 1987 to 1999. Cornea, 2001;20:141-4.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, où, sur 770 cornées, l'oedème de l'aphake et du pseudophake est en quatrième position (17,9 %) après les nombreux cas de cicatrices (27,9 %), de nouvelles greffes et de nécroses et d'ulcères cornéens. Dans une série d'Amérique du nord <sup>[4KR Dobbins KR, FW Price Jr, WE Whitson. Trends in the indications for penetrating keratoplasty in the midwestern United States. Cornea, 2000;19:813-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, en revanche, sur une série de 4 217 greffes, la première maladie en cause était cette fois–ci l'oedème du pseudophake, avec 31,5 % des greffes, celles-ci se répartissant entre 73 % d'implants de chambre antérieure, 21% d'implants de chambre postérieure et 6 % d'implants à fixation irienne.

Un travail japonais <sup>[5K Inoue, S Amano, T Oshika, T Tsuru. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol Scand, 2001;79:251-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>a étudié le devenir des greffes dans différentes circonstances. Ainsi la survie de la greffe et la survie du greffon sans rejet cornéen sur 10 ans est pour l'ensemble des 396 yeux étudiés de 72,2 % et de 76,8 % respectivement. Ces deux évaluations atteignent 98,8 % et 86,6 % pour le kératocône, elles diminuent à 51,1 % et 79,8 % pour la kératopathie bulleuse du pseudophake.

Enfin, une série de globes étudiés en pathologie montre que 5 cas (9 %) sur 53 globes présentent une kératopathie bulleuse <sup>[6HI Rodman, NC Johnson. Pathology of cataract surgery. In: JM Engelstein Ed. Cataract surgery, current options and problems, Grune and Stratton, Orlando, 1984;355-70.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, lésion observée dans 1/3 des globes opérés en extracapsulaire. Ces derniers chiffres doivent être lus en prenant en compte le fait qu'il est rare que l'oedème cornéen du pseudophake aboutisse à l'énucléation.

Ces séries sont assez représentatives de l'incidence de la maladie cornéenne en rapport avec la chirurgie de la cataracte et qui garde une place importante dans les indications de greffe. Quant à l'implantation, son rôle est indiscutable. Si les techniques de mise en place de l'implant ont sans nul doute évolué et fait développer les procédures de protection endothéliale (emploi de produits visqueux) <sup>[1L Durand, C Burillon. Complications de la chirurgie de la cataracte. In: L Durand, C Burillon éds., Complications de la chirurgie du segment antérieur, Masson, Paris, 1990, 199-265.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, le site de l'implant est d'autant plus nocif qu'il est proche de l'endothélium. Les implants de chambre antérieure sont menaçants car ils sont au contact avec lui dans l'angle irido-cornéen et aussi car ils peuvent l'être lorsque leur optique vient à son contact (anse trop souple et géométrie mal étudiée). Dans tous les cas de figure, il n'y a toujours qu'une seule victime : l'endothélium cornéen.

Sur le plan tactique, en présence d'un globe implanté où est suspectée une menace cornéenne, l'ophtalmologiste peut se retrouver démuni. Un implant incriminé dans une perte endothéliale peut parfaitement cohabiter avec une cornée encore transparente, malgré un décompte endothélial faible. Dans cette situation l'ablation de l'implant à visée protectrice du capital endothélial restant peut faire basculer l'oeil vers une décompensation oedémateuse <sup>[7SR Waltman. Intraocular implantation. In Complications in Ophthalmic surgery , T Krupin SR Waltman Eds., JB Lippincott, Philadelphie, 1984, 75-89.

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Sur le plan histologique, l'aspect est celui d'un oedème cornéen souvent franc et sévère. Il existe un oedème de l'épithélium, avec microvésicules de surface (souvent), clarification des cellules de l'assise basale (plus rarement). Le stroma n'est que peu perturbé (réduction en nombre et en largeur des fentes de fixations — artefacts). C'est sur la Descemet que s'observent les altérations déterminantes pour le diagnostic : Descemet plus ou moins complètement déshabitée de son l'endothélium, quelques amas de pigments parfois. On peut découvrir fortuitement une affection favorisante en présence de gouttes sur la Descemet. L'évolution ultérieure conduit à une desquamation complète de l'épithélium. Une forme de stabilisation ultime est obtenue lorsque s'installe un pannus fibreux, s'insinuant sous l'épithélium <sup>[8M Yanoff, BS Fine. Surgical and non surgical trauma. In Ocular pathology, M Yanoff, BS Fine Eds., 3 e édition, JB Lippincott, Philadelphie, 1989, 116.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Signalons enfin qu'une évaluation de l'état endothélial peut être faite avant toute intervention grâce à la microscopie spéculaire <sup>[9J Cotinat. Microscopie spéculaire de l'endothélium cornéen. J Fr Ophtalmol, 1999;22:255-61.

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Les affections cornéennes pouvant bénéficier d'une kératoplastie transfixiante continuent de comprendre une des principales et des plus sévères complications de la chirurgie de la cataracte. Malgré les incomparables améliorations techniques qu'a enregistré cette chirurgie ces dernières années, celles-ci n'ont nullement éliminé l'oedème cornéen du pseudophake des listes des yeux susceptibles de bénéficier de greffes de cornée. Le rôle essentiel de la prévention est à accentuer dans l'avenir si l'on souhaite réduire l'incidence de cette affection.