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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 8  - octobre 2004
pp. 943-952
Doi : JFO-10-2004-27-8-0181-5512-101019-ART15
Revue générale
La réfraction chez l’enfant : épidémiologie, évolution, évaluation et mode de correction des amétropies
 

D. Denis, C. Benso, P. Wary, C. Fogliarini
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Nord, Marseille, France.

Tirés à part : D. Denis,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille. danièle.denis@mail.ap-hm.fr

Résumé
La réfraction chez l’enfant : épidémiologie, évolution, évaluation et mode de correction des amétropies

La réfraction et son évolution sont importantes à connaître chez l’enfant car les anomalies de la réfraction doivent être précisément corrigées. En effet, certaines amétropies simples auront des perturbations réversibles après correction et d’autres seront des amétropies amblyogènes et strabogènes. Nous aborderons dans cette revue générale la définition/répartition, l’épidémiologie (fréquence et facteurs de risque) et l’évolution de la réfraction ainsi que l’évaluation et le mode de correction des amétropies.

Abstract
Childhood refraction: epidemiology, progression, evaluation and a method for correcting ametropia
D. Denis, C. Benso, P. Wary

Children’s refraction and its progression are important because refractive errors can be precisely corrected. Some types of simple ametropia can generate reversible perturbations after optical correction and others are amblyogenic and strabogenic ametropia. Definition, epidemiology (frequency and risk factors), progression of refraction, evaluation and an optical correction method are described.

Mots clés : Enfants , anomalies réfraction , correction optique , désordres oculomoteurs

Keywords: Children , refraction anomalies , optical correction , oculomotor disorders


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INTRODUCTION
DÉFINITION/RÉPARTITION
ÉPIDÉMIOLOGIE  (+)
FACTEURS DE RISQUES AMÉTROPIQUES  (+)
ÉVOLUTION DE LA RÉFRACTION  (+)
ÉVALUATION DE LA RÉFRACTION  (+)
MODE DE CORRECTION DES AMÉTROPIES  (+)
SURVEILLANCE DE LA CORRECTION
CONCLUSION
Références
INTRODUCTION

Tout examen oculaire débute par l’étude de la réfraction lors de la mesure de l’acuité visuelle. La mesure de l’acuité visuelle ne prend tout son sens qu’après la correction du facteur optique qui focalise l’image de l’objet fixé sur la rétine permettant dès lors de mettre en évidence une amétropie.

Les amétropies sont les causes les plus fréquentes de consultation en ophtalmologie. Parce que certaines amétropies simples sont des perturbations réversibles après correction et d’autres des amétropies amblyogènes et strabogènes, véritables facteurs de risque, l’ophtalmologiste doit savoir les dépister et les corriger précocement à fortiori lorsqu’il s’agit d’un enfant.

Nous aborderons dans cette revue générale la définition/répartition, l’épidémiologie (fréquence et facteurs de risque), l’évolution et l’évaluation de la réfraction, puis le mode de correction des amétropies avec et sans strabisme et la surveillance de la correction.
DÉFINITION/RÉPARTITION

On sépare l’hypermétropie faible (inférieure (≪) à 1,75 D, l’hypermétropie modérée (comprise entre 2 et 3,25 D) et l’hypermétropie (forte supérieure ou égale (≥) à +3,5 D).

Concernant la myopie, on distingue trois groupes [1] : la myopie faible inférieure ou égale (≤) à – 1,5 D, la myopie moyenne de – 1,5 à – 6,5 D et la myopie forte supérieure (>) à – 6,5 D. D’autres travaux moins récents considèrent la myopie faible lorsqu’elle est inférieure (≪) à – 3 D, intermédiaire de – 3 à – 6 D et forte lorsqu’elle est supérieure à – 6 D [2]. On peut aussi séparer les patients en 2 groupes : la myopie faible et la myopie forte, la zone frontière se situant aux alentours de – 3,5 D. À cette valeur, il n’y a pas de vision nette au-delà de 30 cm.

L’astigmatisme est défini comme étant amblyogène lorsque sa valeur est supérieure à 1 D.

Pour l’anisométropie, on classe les patients en deux groupes :

  • anisométropie ≥ 1 D sans amblyopie ni trouble oculomoteur associé ;
  • anisométropie ≥ 1 D avec amblyopie, et/ou un trouble oculomoteur associé.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Fréquence
À la naissance

Le nouveau-né présente une hypermétropie physiologique de + 1,5 à + 2 D. On dénombre 4 à 6 % de myopes et environ 3 % de forts hypermétropes [3]. Le nombre d’astigmates dans les premiers mois de la vie est très élevé atteignant 13,5 % pour Abrahamsson et al. [4], [5]. Saunders [6] montre que les erreurs réfractives sont distribuées selon une courbe de Gauss dont le sommet correspond à + 2 D et la déviation standard à + 2,75 D.
Au cours de la croissance

Les hypermétropies physiologiques diminuent pour se situer entre + 0,5 D et l’emmétropie vers 14-15 ans. En revanche, les fortes hypermétropies précoces restent stationnaires ou augmentent légèrement [3].

Les astigmatismes, fréquents chez le très jeune enfant [7], disparaissent dans la plupart des cas pour rejoindre à l’âge scolaire la fréquence de la population adulte, c’est-à-dire 8 %. Cette diminution se fait au cours des deux premières années pour Atkinson et al. [8], entre 1 et 4 ans pour Abrahamsson et al. [9], et pas avant 6 ans pour Gwiazda et al. [7]. C’est essentiellement la puissance qui diminue considérablement, l’axe ne change pas. Les astigmatismes conformes et obliques nécessitent une surveillance prolongée car ils disparaissent moins souvent [3]. À l’âge scolaire, le nombre d’astigmatismes conformes est plus important.

Les myopies congénitales disparaissent en majorité pendant la première année [2]. Les travaux d’Ehrlich et al. [10] ont montré que la myopie inférieure à – 3,5 D à l’âge de 9 mois à 1 an évoluait vers l’emmétropisation avec une tendance à l’hypermétropie faible à l’âge de trois ans. La myopie forte n’a pas tendance à diminuer car au-delà de 30 cm la vision est floue. Les myopies qui persistent peuvent être stables, d’autres peuvent progresser et présenter les caractères des myopies pathologiques. Les myopies acquises apparaissent entre 5 et 12 ans. Plus elles surviennent précocement, plus elles risquent d’évoluer comme des myopies pathologiques. En revanche, celles qui apparaissent après 9 à 10 ans ont une évolution plus lente [3]. La myopie est considérée comme stabilisée à l’âge de 21-22 ans [1].

L’anisométropie se définit comme une différence de réfraction entre les deux yeux supérieure à 1 D [11], [12], [13], [14] pour certains auteurs, et supérieure à 1,5 D pour d’autres [3], [15]. Pour Held [12] il n’existe pas d’anisométropie mineure. Cet auteur montre qu’une différence d’astigmatisme d’une demi-dioptrie entre les deux yeux peut entraîner une dominance oculaire. Jampolsky [11] démontre qu’une anisométropie astigmatique peut créer un strabisme. Elle est responsable d’une amblyopie sur l’œil le plus amétrope dont la profondeur dépend directement du degré d’anisométropie. Sa fréquence évaluée à 25 % chez le nourrisson, diminue à 3-6 % chez les enfants d’âge scolaire et préscolaire [6]. Elle est souvent associée à un astigmatisme. Même si elle est importante à l’âge de 1 an, elle peut disparaître à l’âge de 4 ans [16] et inversement, elle peut apparaître plus tard.
À la fin de la croissance

Les troubles de la réfraction se répartissent suivant une courbe de Gauss [17] avec une très forte majorité d’emmétropes mais un nombre de myopes supérieur à celui des hypermétropes. La courbe prend un aspect symétrique si on enlève les sujets myopes présentant à l’examen du fond d’œil un croissant myopique, témoignant d’une myopie pathologique et évolutive [2].
FACTEURS DE RISQUES AMÉTROPIQUES
Présence d’antécédents strabiques et/ou amblyopiques

Un certain nombre de relations statistiquement significatives ont été mises en évidence.

Kramar [13] et Ingram [14], [18] montrent chez des enfants avec antécédent strabique examinés en skiascopie sous cycloplégique :

  • qu’une hypermétropie supérieure à + 2 D entraîne un risque strabique de 87 % ;
  • qu’une anisométropie supérieure à + 1 D entraîne un risque strabique de 76 % ;
  • que la présence d’un astigmatisme n’est pas significative ;
  • et qu’il existe une association significative entre l’hypermétropie, l’anisométropie et l’amblyopie.

Pour Aurell et Norrsell [19], une hypermétropie supérieure ou égale à + 4 D à l’âge de 6 mois entraîne une ésotropie dans 17,6 % des cas. Ce risque disparaît si l’hypermétropie diminue spontanément.
Absence d’antécédent strabique et/ou amblyopique

Le dépistage et la prévention de l’amétropie dans un cadre plus large en général peuvent être conçus. La majorité des travaux n’est orienté que sur les problèmes de strabisme et d’amblyopie. Les études sont rétrospectives et prospectives.

Parmi les nombreuses études rétrospectives réalisées chez le très jeune enfant, Ingram et al. [20], [21] retiennent comme valeur à risque : une sphère de base ≥ + 2 D ou une sphère méridienne ≥ à + 3,5 D à l’âge de 1 an et une anisométropie > 1 D. Atkinson a réalisé plusieurs séries importantes sur le sujet [15], [22], [23], [24] et aboutit à la conclusion, chez des enfants suivis de l’âge de 9 mois à 4 ans, qu’il y a de 5 à 6 % d’hypermétropies > + 3,5 D, moins de 0,25 % de myopies ≥ – 3 D et moins de 1 % d’anisométropies ≥ 1,5 D. Lorsqu’une hypermétropie est supérieure à + 3,5 D, le risque strabique apparaît multiplié par 13 et celui d’amblyopie par 6. Abrahamsson et al. [4], [5] ont étudié une population sélectionnée sur la présence d’un astigmatisme ≥ 1 D entre 1 et 4 ans. Ils ont noté que si l’astigmatisme augmente ou persiste le risque amblyopique est augmenté ; si l’hypermétropie est > + 3,5 D à l’âge d’1 an, le risque amblyopique est multiplié par 4 ; si l’hypermétropie est > + 2 D à l’âge de 4 ans, le risque est multiplié par 2 et si l’anisométropie persiste, le risque amblyopique est multiplié par 4. Il semble que ce soit surtout l’évolution qui détermine le risque et en particulier l’asymétrie de l’emmétropisation.

Plusieurs études prospectives ont été menées. Angi et al. [25] retrouvent sur une série de 711 enfants de 3-5 ans examinés par auto réfractomètre sans cycloplégie, 9 % d’amétropies. Cordonnier et al. [26], [27] rapportent, sur une série de 1 745 enfants de 6 mois à 6 ans examinés à l’aide d’un auto réfractomètre sans cycloplégie, un pourcentage de 20 % d’amétropies.
Quel protocole, pour quel dépistage ?

La plupart des auteurs s’accordent à dire qu’un dépistage de masse est nécessaire.

L’école suédoise [4], [5], [9] considère que le moment optimal du dépistage est l’âge de 4 ans parce que le diagnostic de l’amblyopie est facile et le traitement efficace.

Les écoles anglo-saxonnes apparemment ne partagent pas cet avis et préconisent un dépistage nettement plus précoce, basé sur la réfraction objective : 1 an pour Ingram et Walker [20], 6-9 mois pour Atkinson et al. [28]. L’option de 6 mois paraît prématurée si l’on tient compte de l’évolution réfractive. Pour d’autres auteurs [29] dont nous partageons l’avis, l’âge de 9 mois paraît optimal.

Par ailleurs, le choix de deux examens comparatifs paraît fondamental puisque le plus souvent le processus évolutif est l’aspect le plus caractéristique avec l’accentuation de l’amétropie initiale ou l’apparition secondaire d’une anisométropie.
ÉVOLUTION DE LA RÉFRACTION

L’œil va se modifier au cours de la croissance pour permettre la perception rétinienne d’images nettes. Cette modification va dépendre de la longueur axiale, du pouvoir réfringent de la cornée et du pouvoir réfringent du cristallin. La réfraction dépend de l’évolution de ces trois éléments dont la variation va aboutir à la réfraction finale et déterminer le degré d’amétropie. Ces modifications physiologiques, très importantes chez l’enfant, vont évoluer de façon très rapide jusqu’à l’âge de 3 ans et bien plus progressivement à partir de cet âge [17].
De l’âge gestationnel à l’âge de 3 ans

La longueur axiale oculaire des fœtus âgés de 28,5 à 34 semaines d’aménorrhée est de 15,5 mm et de 16,8 mm pour les fœtus âgés de 34,5 à 41 semaines d’aménorrhée [30]. Ces résultats sont confirmés chez le prématuré où la longueur axiale mesurée en échographie A est de 15 mm. Elle est de 16,5 à 18 mm chez le nouveau-né, de 18,5 mm chez le nourrisson de 6 mois, de 22,5 à 23 mm chez l’enfant de 3 ans. Ces dernières mesures sont proches de la longueur axiale mesurée chez l’adulte qui atteint 23,3 à 23,5 mm vers l’âge de 13 ans avec des valeurs extrêmes de 22 à 25 mm [31]. La diminution de la puissance de convergence de la cornée et du cristallin s’oppose à l’augmentation de la longueur axiale du globe oculaire : l’œil trop court est compensé par un fort pouvoir réfringent du cristallin et de la cornée. L’augmentation de la longueur axiale se fait sur une période beaucoup plus longue, à la différence du pouvoir réfringent de la cornée et du cristallin qui est rapidement stable à la fin de la première année.

Le pouvoir réfringent de la cornée est de 49 à 51 D chez le prématuré, de 47 à 47,5 D chez le nouveau-né et de 41 à 43 D chez l’adulte [32]. Lors de la croissance, la cornée, du fait de son allongement, va devenir moins sphérique. Son rayon de courbure augmente de 6,6 mm à la naissance à 7 mm à l’âge de 1 an, ce qui diminue sa puissance d’environ 5 à 5,5 D.

Le pouvoir réfringent du cristallin est de 38 à 42 D chez le nouveau-né et de 18,5 à 22 D chez l’adulte. En effet, le cristallin presque sphérique à la naissance a un pouvoir réfractif important. Il s’aplatit la première année par augmentation de son rayon de courbure, ce qui diminue également sa puissance [17].

Ces différentes modifications évoluent harmonieusement vers l’emmétropie. Les facteurs responsables de l’emmétropisation sont inconnus. Chez l’homme, ce processus se déroule principalement la première année de vie et modérément les deux années suivantes [17]. Lors de ces modifications réfractives, il se produit parfois quelques erreurs à l’origine de l’hypermétropie, de la myopie ou de l’astigmatisme témoignant d’un défaut du processus d’emmétropisation.
Après l’âge de 3 ans

Les modifications relatives de ces paramètres interdépendants vont se poursuivre à un rythme encore plus lent [33].
ÉVALUATION DE LA RÉFRACTION

La prescription de la correction optique de toute amétropie repose sur la mesure rigoureuse et précise de la réfraction du sujet. Des verres correcteurs pourront être remplacés par des lentilles cornéennes rigides à partir de l’âge de 10 ans.
Mesure de la réfraction

La cycloplégie suivie d’une skiascopie permettent la mesure de la réfraction.
Cycloplégie

Elle donne la mesure objective de l’amétropie de base. Elle est indispensable jusqu’à l’âge de 50 à 55 ans en cas de déséquilibre oculomoteur ou d’asthénopie accommodative.

Deux collyres sont habituellement utilisés : l’atropine et le cyclopentolate.

L’atropine existe sous plusieurs formes aux concentrations de 0,3 %, 0,5 % et 1 %. Une instillation 2 fois par jour pendant 4 à 8 jours, selon les auteurs, est préconisée. Les limites sont représentées par une rare résistance à l’atropine, par des phénomènes d’allergie qui ne sont pas rares mais qui peuvent être confondus avec les effets secondaires. Il faut prévenir les parents (recommandations écrites) lorsqu’on utilise l’atropine, de la survenue éventuelle de certains effets secondaires systémiques (fièvre, sueurs, rougeur cutanée, palpitations) et du danger majeur que représente l’ingurgitation de ce collyre. L’effet perdure pendant au moins huit jours, ce qui peut gêner la scolarité à la différence du cyclopentolate. Il convient pour diminuer ou éviter ces effets systémiques de comprimer les voies lacrymales au moment de l’instillation du collyre.

La prescription du cyclopentolate consiste à instiller 2 gouttes à 10 minutes d’intervalle avec un examen réfractif entre la 45e et la 60e minute. L’horaire doit être respecté scrupuleusement. On obtient la valeur de la réfraction immédiatement lors de la consultation et l’enfant n’est pas gêné dans la semaine qui suit. L’action perdure entre 4 et 8 heures selon la sensibilité du sujet, ce qui gène moins la scolarité. Les limites sont représentées par l’épilepsie, les risques cérébraux et la résistance au cyclopentolate si la pigmentation est importante (sujets mélanodermes). Son utilisation n’est pas indiquée chez l’infirme moteur d’origine cérébrale.

Il n’y a pas de cycloplégique idéal. Ces deux collyres ont des avantages et des inconvénients et peuvent être complémentaires.

Les cycloplégiques sont prescrits en fonction de l’âge : avant l’âge d’un an, on ne peut utiliser le cyclopentolate qui n’a pas l’AMM ; on utilisera alors l’atropine à 0,3 %. L’atropine sera utilisée à différentes concentrations en fonction de l’âge ; avant l’âge de deux ans : atropine à 0,3 % ; à partir de 2 ans : atropine à 0,5 %, et à partir de 6 ans : atropine à 1 %.

La cycloplégie permet également de vérifier l’intégrité du fond d’œil.
Skiascopie

Elle donne la valeur de la réfraction et est effectuée en fonction de l’âge du patient à l’aide d’un skiascope électrique, d’un réfractomètre objectif automatique en modèle fixe ou portable.

Entre 6 et 18 mois, les meilleures conditions chez le tout petit sont réalisées après le biberon afin de profiter du calme post-prandial. La skiascopie électrique avec les verres de la boîte d’essai reste un bon examen. Il s’agit d’un examen difficile en particulier pour évaluer l’astigmatisme où il faut bien respecter la distance examinateur/sujet. Après une skiascopie approximative, on place sur une monture les verres correspondants à la réfraction supposée et par petites touches, on procède aux adaptations nécessaires. Le réfractomètre automatique objectif portable est très utile avec une mention particulière pour les fortes amétropies et les tropies nystagmiques.

Entre 18 mois et 2 ans, on peut utiliser le réfractomètre automatique objectif fixe. Les enfants sont suffisamment âgés pour coopérer et permettre une mesure fiable. Six à dix mesures sont faites à chaque examen et une valeur moyenne est déterminée. La mesure de l’astigmatisme a été complètement transformée par les nouveaux réfractomètres automatiques, en particulier pour la détermination de l’axe.

Si la coopération ne permet aucune valeur correcte de la réfraction notamment chez l’infirme moteur d’origine cérébrale, une anesthésie générale peut être proposée pour évaluer la réfraction objective et examiner le globe oculaire.
Ordonnance de verres

La prescription de verres correcteurs est un acte médical basé sur la valeur de la réfraction obtenue après skiascopie. Jusqu’à l’âge de 6 ans, les paires de lunettes sont remboursées par la sécurité sociale ; après cet âge le remboursement a lieu une fois par an jusqu’à l’âge de 16 ans. L’ordonnance des verres est à vérifier notamment en cas de torticolis. En effet, une correction optique ne doit pas gêner mais améliorer la vision de l’enfant : une mauvaise correction optique peut être à l’origine d’un torticolis, l’enfant regardant par dessus ses verres [34]. Dans certains cas de fortes amétropies nystagmiques, l’ordonnance de la correction optique par verres sera remplacée par une ordonnance de lentilles de contact rigides. En dehors de ces cas, cet appareillage, prescrit pour des raisons esthétiques ou de confort, doit être réservé à des enfants d’au moins 10 ans, capables d’être autonomes.
Monture et verres de lunettes

Depuis ces dernières années, des progrès ont été effectués quant au confort des montures, en particulier pour l’enfant. Cette monture doit être choisie en fonction du visage de l’enfant sachant qu’un enfant n’est pas un adulte en petit format : il regarde souvent vers le haut de par sa taille et vers le bas en vision de près pour jouer, apprendre à lire et à écrire. De plus, si une pénalisation est prescrite, elle doit couvrir aussi bien le regard en haut qu’en bas au risque de ne pas être efficace. La monture idéale doit être en plastique, légère avec un grand champ de vision, un pont nasal surbaissé, les verres atteignant ou dépassant les sourcils. Les verres ronds sont déconseillés en particulier lorsqu’il y a une correction d’astigmatisme de par le risque de rotation. Ces lunettes bien centrées et stables (efficaces et esthétiques) sont portées sans difficulté dès l’âge de 6 mois, à condition que la famille soit persuadée de leur utilité et qu’elle dispose d’un opticien entraîné à adapter un matériel spécialement conçu pour les enfants. On préviendra le risque de perte ou de bris de monture et le risque de rayure des verres en s’assurant que l’enfant a 2 paires.

Dans le cas particulier des verres progressifs et des verres double-foyer, ils trouvent leur indication chez les enfants opérés de cataracte congénitale, de strabisme accommodatif et de nystagmus. Il existe un partenariat avec les chaînes d’opticiens pour prendre en charge le surcoût.

Les enfants doivent être équipés avec des verres organiques qui sont des verres incassables et qui peuvent comporter ou non des traitements anti-reflets et/ou anti-rayures.

Si l’enfant refuse les lunettes, il faut dans un premier temps vérifier que la paire de lunettes portées corresponde bien à la prescription ordonnée, vérifier également que la monture de lunettes est adaptée et si nécessaire refaire une prescription sous cycloplégiques. Parfois, il faudra continuer à convaincre les parents de la nécessité de ce port de lunettes. Enfin, lorsqu’on pense que le facteur accommodatif est à l’origine du refus de cette correction, un cycloplégique sera prescrit pendant quelques jours afin de faire céder le spasme.
MODE DE CORRECTION DES AMÉTROPIES

La correction de l’amétropie représente un rôle essentiel dans la prévention de l’amblyopie, le traitement des troubles oculomoteurs et l’évolution de l’amétropie.

L’amétropie peut revêtir deux aspects : une amétropie simple qui entraîne des perturbations spontanément ou rapidement réversibles avec le seul port de la correction optique et une amétropie amblyogène ou strabogène qui représente un facteur de risque. Il est important de savoir si le sujet amétropique à corriger présente un strabisme ou non. Nous verrons dans un premier temps la conduite à tenir devant une amétropie isolée chez l’enfant qui ne présente pas de strabisme puis la conduite à tenir dans le cas d’un strabisme associé.
Correction optique sans strabisme associé
Hypermétropie

L’hypermétropie faible (≪ 1,75) n’entraîne en général aucun trouble fonctionnel car l’enfant a une énorme réserve accommodative.

Lorsque l’hypermétropie est modérée (valeur comprise entre + 2 D et + 3,25 D), l’accommodation constante est susceptible d’entraîner des troubles subjectifs : picotements oculaires, maux de tête, asthénopie de fixation, gêne oculaire, céphalées, irritations conjonctivales, prurit vespéral. Plusieurs situations se présentent selon la présence ou non de ces symptômes et selon la présence ou non d’antécédents de troubles oculomoteurs avec ou sans amblyopie. Certains facteurs peuvent déclencher une ésotropie accommodative chez le sujet porteur d’une hypermétropie modérée sans aucun épisode strabique et en présence d’une bonne stéréoscopie. Ces facteurs peuvent être un traumatisme, un épisode métabolique (acidocétose), une fièvre ou une paralysie oculomotrice. Toutes ces circonstances de survenue peuvent déclencher chez l’enfant une ésotropie accommodative après l’âge classique de survenue lorsqu’un degré significatif d’hypermétropie est présent (au moins + 2 D) [35].

L’hypermétropie forte est l’anomalie réfractive la plus fréquemment retrouvée lors des dépistages de masse à l’âge de 1 an. Atkinson [15] a montré que lorsqu’il existe une hypermétropie supérieure à + 3,5 D chez des enfants âgés de 7 à 9 mois, le risque de strabisme était augmenté de 13 fois, et celui d’amblyopie de 6 fois jusqu’à l’âge de 4 ans. Si cette hypermétropie est traitée par une sous-correction de 1 D, il existe alors 4 fois moins de risque de strabisme et 2,5 fois moins de risque d’amblyopie. Cette sous-correction n’entrave pas le processus d’emmétropisation qui entraîne une diminution de l’hypermétropie forte d’un équivalent sphérique de – 0,6 D à l’âge de 3 ans.

En conclusion, l’hypermétropie forte chez l’enfant est à corriger. En revanche, l’hypermétropie faible et modérée ne nécessitent pas de correction s’il n’existe pas de signe fonctionnel. En pratique, devant une hypermétropie forte ≥ + 3,5 D, dès que l’enfant a plus d’un an, la correction sera diminuée de 1 D par rapport à la réfraction. La correction se fait d’autant plus qu’il y a un astigmatisme associé. Si l’hypermétropie est ≪ + 3,5 D, on ne corrige que lorsqu’il y a des signes fonctionnels associés. La correction est de mise s’il y a un astigmatisme associé > 1 D.
Myopie

Elle est la seule amétropie qui peut être suivie de conséquences graves. Dans une statistique parisienne portant sur 400 enfants aveugles, la myopie isolée est une cause de cécité légale dans 1,75 % des cas [3]. Entre la myopie physiologique et forte, la séparation ne semble pas tranchée. Pour Curtin [2], il existe une tranche intermédiaire où on trouve des myopies physiologiques de – 5 D et des myopies de – 4 D ayant déjà des caractères de myopies pathologiques. Il distingue environ 82 % de myopie faible (≪ – 3 D), 12 % de myopie intermédiaire (≤ – 6 D) et 6 % de myopie forte (> – 6 D) [2].

La myopie faible apparaît entre 7 et 12 ans, le plus souvent après 9 ans. Dans la moitié des cas environ, elle reste stable, sinon elle progresse essentiellement entre 8 et 13 ans d’environ 0,25 D par an. La progression peut durer jusqu’à 20 ans. La longueur du globe ne dépasse pas 25,5 mm. L’acuité visuelle corrigée demeure maximale. Il n’y a pas d’altération du segment antérieur ni du fond d’œil. Une insuffisance de convergence et une exophorie sont parfois notées.

La myopie intermédiaire ou moyenne débute souvent un peu plus tôt, dès l’âge de 5 ans. L’évolution est d’emblée plus rapide. La longueur du globe peut atteindre voire dépasser 27 mm et le fond d’œil est souvent marqué par l’apparition d’un conus myopique sans staphylome postérieur. Bien que 35 % de ces myopies soient stables, une surveillance régulière du fond d’œil est justifiée afin de dépister et de traiter des lésions rhegmatogènes.

En d’autres termes, même si les myopies acquises faibles ou moyennes ne présentent pas de risque de gravité au fond d’œil, elles peuvent au cours de la vie présenter des signes de dégénérescence périphérique conduisant à des complications.

La myopie forte est, en général, détectée précocement, souvent au cours de la première année, et pratiquement toujours avant l’âge scolaire. La fréquence est basse de l’ordre de 0,5 % sur une population de 3 000 enfants pour Atkinson et al. [28]. La myopie forte permet une vision nette, mais pas au-delà de 30 cm. Elle n’a pas de tendance à diminuer, justifiant ainsi une correction optique totale. L’interrogatoire doit préciser les antécédents familiaux et l’existence d’affections générales connues pouvant s’accompagner de retentissement oculaire. L’acuité visuelle même corrigée atteint rarement 10/10e et se réduit le plus souvent à 5-6/10e. Le fond d’œil montre parfois un staphylome myopique associé à une choroïdose myopique.

L’évolution d’une myopie quelle que soit sa puissance est imprévisible. Mais plus elle apparaît tôt, plus elle évolue vite : 1 D par an pour une myopie débutée à 6 ans, 1 D sur 3 ans pour une myopie révélée à 10 ans [1]. Parmi les complications classiques de la myopie, c’est essentiellement le décollement de rétine qui peut survenir chez l’enfant : plus la myopie est forte, plus le risque de décollement est grand [3]. Les autres complications à type d’hémorragies choroïdiennes, de taches de Fuchs, d’atrophie chorio-rétinienne ne s’observent pas chez l’enfant, mais sont des menaces pour l’avenir.

En résumé, la correction doit donc être totale dès que la myopie dépasse – 1,5 D chez l’enfant de plus de 2 ans. Quel que soit l’âge, il est utile de corriger la myopie forte car le flou induit est amblyogène même en vision de près. En âge préscolaire, la correction permet une amélioration du comportement visuel avec une meilleure activité psychomotrice et une réduction voire un arrêt de l’évolution dans la majorité des cas.
Astigmatisme

Devant un astigmatisme supérieur à 1 D, la correction semble justifiée dès le dépistage effectué à l’âge de 1 an pour éviter le risque d’amblyopie, d’autant que l’astigmatisme est inverse ou oblique. Cette correction entraîne une vision nette, de près comme de loin, nécessaire pour le bon développement visuel et psychomoteur. Un astigmatisme non corrigé, lorsqu’il est oblique et supérieur à 1,5 D, peut faire adopter à l’enfant une position de meilleure acuité visuelle qui utilise le méridien cornéen le moins astigmate. La correction dans le bon axe fait disparaître le torticolis et à l’inverse une mauvaise correction maintient la mauvaise position de la tête. La mise en évidence et la correction exacte de l’astigmatisme de la majorité des enfants nystagmiques, grâce aux réfractomètres automatiques, ont également permis l’amélioration du torticolis [34].
Anisométropie

L’anisométropie sphérique et/ou astigmatique sont très amblyogènes sur l’œil le plus amétrope. La coexistence d’une image nette sur l’œil dominant et d’une image floue défocalisée sur l’œil le plus amétrope explique l’amblyopie anisométropique. La différence de taille des images perçues peut aboutir à une neutralisation.

L’anisométropie peut être isolée, on parlera alors d’anisométropie primaire. Si elle secondaire à un strabisme, on la qualifie d’anisométropie secondaire. L’anisométropie est amblyogène dans 25 % des cas [6]. L’anisométropie peut être une anisomyopie, une anisohypermétropie ou un anisoastigmatisme associé ou non à une amétropie sphérique. L’amblyopie est plus sévère lorsqu’il existe une anisohypermétropie et/ou un anisoastigmatisme. Il existe une corrélation entre le degré d’anisométropie et la profondeur de l’amblyopie [3]. L’anisohypermétropie entraîne une amblyopie modérée lorsqu’elle est supérieure à 1,5 D et une amblyopie profonde dès qu’elle dépasse 6 D [40].

Dans le cas d’une anisométropie myopique axile, la correction optique totale par lunettes avant l’âge de 2 ans associée à un traitement occlusif précoce et prolongé (jusqu’à l’âge de 9 ans) permet la récupération d’une acuité visuelle maximale (10/10e) avec bonne vision stéréoscopique au TNO. L’anisométropie est indissociable de l’anisophorie et de l’aniséïconie que l’enfant supporte bien mieux que l’adulte. Les inconvénients de la correction par lunettes sont écartés dès que l’enfant est capable de se prendre en charge pour l’adaptation d’une lentille rigide qui apporte une meilleure qualité optique.

La profondeur de l’amblyopie est directement liée à la précocité de la mise en place à la fois de la correction optique et du traitement de l’amblyopie.

Au final, lorsque l’anisométropie est associée à une amblyopie et/ou à un trouble oculomoteur, le patient doit bénéficier, à partir de 2 ans, d’une correction optique totale et d’une surveillance dès le dépistage [36] du traitement de l’amblyopie.
Correction optique avec strabisme

La correction optique de l’amétropie est la première étape du traitement du strabisme. Elle contribue à acquérir et à maintenir la stabilité de l’équilibre oculomoteur. Actuellement, on considère que la neutralisation de la composante sensorielle du strabisme ne peut se faire qu’avec la correction optique totale (COT) portée en permanence, ce qui rend le système visuel emmétrope. En France, les avantages de la correction optique totale ne se discutent plus.
Intérêt de la COT

L’amétropie sans être la cause du strabisme aggrave le déséquilibre oculogyre. Quelle que soit l’amétropie, il n’existe aucune proportionnalité entre son degré et l’intensité du désordre oculomoteur qu’elle révèle ou augmente. Au début, on ne peut pas prévoir les effets de la correction optique si minime soit-elle. Chez l’enfant comme chez l’adulte strabique, la COT portée en permanence a plusieurs rôles.
Rôle sensoriel

La COT a un rôle accommodatif. Son but est de focaliser l’image d’un objet situé à l’infini sur la rétine en dehors de toute accommodation, accommodation qui dans tout strabisme est perturbée. Quatre-vingt-dix pour cent des strabismes sont innervationnels et correspondent à un dérèglement de la vergence tonique qui elle-même est liée à la vergence accommodative. Les dérèglements précoces de l’accommodation sont en conséquence très fréquents [37]. À l’âge de 5-6 mois, une résistance aux cycloplégiques est souvent fréquente. Même avec une atropinisation prolongée, il reste presque toujours un reliquat accommodatif résiduel qui peut être important. La seule solution à cet âge pour le faire céder est de répéter la cycloplégie en adaptant si nécessaire la correction optique après chaque mesure. Avec une COT précoce et adaptée lors des cycloplégies successives, il faut en général plusieurs mois pour obtenir une diminution significative ou une disparition complète de cette composante accommodative. Ce spasme de l’accommodation est d’autant plus fort que l’enfant est jeune, pigmenté et porteur d’un strabisme. Il est important de le faire disparaître car il peut être à l’origine d’une mauvaise appréciation de l’angle strabique avec par voie de conséquence un plan chirurgical faussé.

La COT, par une image formée dans de meilleures conditions, a un rôle anti-amblyopique en participant au développement de l’appareil visuel et de son apprentissage [41]. Plus l’image est nette, meilleure sera la fusion. L’image ainsi perçue est la plus nette, la plus exacte possible au niveau des deux yeux et supprime toute défocalisation (entraînant une amblyopie par privation) et toute suppression. Après la skiascopie, on peut mesurer l’acuité visuelle en vision de loin avec la COT de l’amétropie, lorsque la coopération le permet : soit la correction optique restaure une acuité normale et on parle d’amétropie simple ; soit l’acuité reste insuffisante, il y a alors une amblyopie unilatérale (strabisme) ou bilatérale (nystagmus). La correction optique va participer à son traitement, d’une part en emmétropisant l’œil amblyope dominé, d’autre part en pénalisant l’œil dominant.

La correction optique avec pénalisation unilatérale joue un rôle anti-CRA. Elle rompt le lien binoculaire et contrarie l’installation d’une correspondance anormale tant que la rectitude des axes oculaires n’est pas obtenu.
Rôle moteur

La correction optique lutte contre le spasme et donc l’élément variable. Elle aide à la stabilisation du système oculomoteur dans le temps. La COT a des conséquences angulaires car elle agit sur l’angle du strabisme en supprimant la compensation accommodative. Ainsi après sur ou sous-correction chirurgicale, la COT peut entraîner la décompensation de l’angle et permettre son évaluation exacte.
Rôle de support thérapeutique

La pénalisation optique prend le relais des occlusions du bon œil une fois franchi un seuil critique servant de support au traitement de l’amblyopie.
Hypermétropie
Dans le strabisme précoce

L’hypermétropie est en général modérée ; la COT ne pose aucune difficulté. La priorité reste le traitement de l’amblyopie.
Dans les strabismes accommodatifs convergents

Le rôle de la COT est majeur. Dans les strabismes accommodatifs purs, la COT entraîne la disparition totale de la déviation (fig. 1 et2). Lors des incomitances loin/près, la COT entraîne la disparition totale de la déviation en vision de loin. L’angle qui reste en vision de près peut disparaître totalement avec un double foyer ou un verre progressif. Dans les strabismes partiellement accommodatifs, la COT entraîne une diminution incomplète de la déviation aussi bien en vision de loin qu’en vision de près.

On comprend l’importance de la COT mais aussi de la surveillance de la réfraction car au cours de l’évolution, le strabisme peut échapper à la COT et relever alors d’un traitement supplémentaire.
Dans les strabismes divergents

Dans les strabismes divergents primitifs, il s’agit le plus souvent d’exotropies longtemps intermittentes avec de bonnes capacités sensorielles binoculaires. Si l’exotropie est compensée avec une isoacuité, une hypermétropie inférieure à + 1,5 D sans aucune gêne fonctionnelle, la correction optique n’est pas nécessaire. Pour toutes les autres valeurs supérieures, la COT est prescrite. Si l’exotropie se décompense, la rééducation associée à la prescription d’une sous-correction de l’hypermétropie ou de verres négatifs sollicitant la compensation accommodative, n’ont plus d’indication car l’orthoptie intensive en compensant l’exodéviation exagère la fusion anormale et peut entraîner une déneutralisation fovéolaire avec diplopie incoercible. De plus, l’addition de corrections négatives à la COT chez un sujet qui très souvent présentait des antécédents d’amblyopie peut expliquer sa récidive fréquente. La surveillance de la stéréoscopie est utile car elle indique dès sa dégradation la diminution de la capacité de compensation et le moment de la prise en charge chirurgicale qui permettra d’obtenir une guérison.

Même lorsque le traitement chirurgical d’un strabisme convergent a été bien conduit, un certain pourcentage est suivi d’une divergence secondaire. Si l’exotropie est faible, de quelques dioptries prismatiques (Δ), on maintient la COT. Si l’exotropie est moyenne, entre 10 et 15 Δ, en postopératoire immédiat, on peut prescrire pendant 2 à 3 semaines une sous-correction de l’hypermétropie en surveillant la survenue d’une récidive de l’ésotropie. Si l’exotropie est forte, il faut laisser la COT et réintervenir.
Myopie

Quel que soit le type de strabisme (convergent ou divergent), la correction doit être totale car la myopie s’aggrave lorsqu’elle n’est pas corrigée et le sujet peut difficilement s’en passer pour voir. Si la correction n’est pas totale, la vision floue entraînée peut être à l’origine d’une aggravation de la myopie.

Dans le strabisme précoce convergent du fort myope, il s’agit d’enfants de moins de 5 ans dont la myopie est déjà supérieure à – 4 ou – 5 D. Le strabisme est à grand angle et hyperspasmodique. C’est une myopie évolutive, pour laquelle il est indispensable que la COT soit continuellement adaptée pour éviter ou lutter contre l’apparition très fréquente d’une amblyopie relative de l’œil dominé.

Dans le strabisme divergent du myope léger, appelé aussi exotropie intermittente pré-myopique [38], l’exotropie se manifeste vers l’âge de 2 à 3 ans, mais la myopie n’apparaît que beaucoup plus tard et reste modérée. La COT et l’orthoptie permettent d’obtenir l’orthotropie.
Astigmatisme

Même si la correction de tout astigmatisme n’améliore pas forcément l’acuité au départ, c’est une nécessité à fortiori si un strabisme ou un nystagmus est associé, les mesures réfractométriques obtenues malgré le tremblement oculaire étant valables. Lorsqu’un strabisme y est associé et que l’astigmatisme est ≪ 1 D sans amétropie sphérique une surveillance est de mise. En revanche, l’astigmatisme doit être corrigé totalement en même temps que l’anomalie sphérique dès qu’il est supérieur à 1 D.
Anisométropie

Elle est fréquemment retrouvée dans un strabisme. L’œil dominé est le plus amétrope en général. Plus l’anisométropie est élevée, moins le pronostic sensoriel est favorable. On différencie les vraies des fausses anisométropies.

Une anisométropie modérée est très fréquemment retrouvée en cas de strabisme. Son effet strabogène est d’autant plus important qu’elle est associée à une hypermétropie modérée [39]. La correction doit être totale et instituée le plus précocement possible car elle permet souvent une bonne récupération. On parle de vraies anisométropies.

Dans les ésotropies à grand angle, il est fréquent, lors du premier examen, de constater apparemment une hypermétropie plus forte de l’œil dominé. Mais au cours des contrôles réfractifs, cette fausse anisométropie diminue et la réfraction de l’œil fixateur devient identique à celle de l’œil amblyope. Ce phénomène est dû à un spasme accommodatif de l’œil dominant plus fort et plus rebelle à la cycloplégie [40].

Devant une anisométropie associée à un trouble oculomoteur, la correction optique doit être totale. Il a été montré qu’une légère sur ou sous-correction unilatérale (+ 0,75) suffit à faire baisser l’acuité visuelle binoculaire au-dessous de 3/10e dans près de 80 % des cas [41].
SURVEILLANCE DE LA CORRECTION

Lorsque l’enfant présente une amétropie isolée et que l’acuité visuelle est maximale aux deux yeux, la réfraction doit être vérifiée une à deux fois par an. Pour les hypermétropies et les astigmatismes, le contrôle se fera 2 fois par an avant 6 ans et une fois par an après. Pour les myopies évolutives, la fréquence des contrôles sera dictée par l’évolution de la réfraction (2 à 3 fois par an). Lorsqu’il y a une amblyopie, la surveillance de la réfraction entrera dans le cadre du traitement de l’amblyopie.

Lorsque l’enfant est strabique, la correction optique sera évaluée 3 fois par an la première année, puis 2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans ; puis 1 fois par an, en cas de changement de verres et 2-3 mois après chirurgie oculomotrice du fait des modifications de l’astigmatisme induit par la chirurgie musculaire [42].

Les jeunes enfants acceptent les verres exacts. La correction optique doit être portée du réveil jusqu’au coucher et l’enfant doit apprendre dès que possible à mettre lui-même ses lunettes. Néanmoins, ce port permanent peut ne pas être respecté. La piscine, les sports, les vacances, les fêtes familiales, parfois même l’école sont autant de circonstances où les lunettes peuvent être enlevées. Ceci est d’autant plus délétère que les lunettes peuvent être le support du traitement de l’amblyopie.

L’adolescence peut être également une période critique pour l’amétrope strabique. La pratique des sports chez les garçons et les préoccupations esthétiques chez les filles les amènent à ne plus porter leur correction, et l’on assiste à la récidive de la déviation qui était jusque là bien compensée.

Lorsque la correction est mal portée ou refusée, il faut :

  • vérifier qu’il n’y a pas d’erreur de prescription, que la monture est adaptée et renouveler la prescription dès que les verres sont rayés,
  • refaire une réfraction sous cycloplégique et prescrire un cycloplégique pendant quelques jours,
  • s’assurer de la coopération des parents et de leur compréhension quant à la nécessité du port de lunettes,
  • proposer l’essai de lentilles cornéennes rigides si possible pour assurer la pérennité de la correction chez l’enfant à partir de 10 ans.
CONCLUSION

La réfraction chez l’enfant et son évolution sont importantes à connaître car l’amétropie peut être autant amblyogène qu’un facteur déclenchant et aggravant un déséquilibre oculomoteur. La pratique répétée de l’évaluation de la réfraction garantit une correction optique adaptée qui reste la meilleure prévention de l’amblyopie dont les deux causes les plus fréquentes sont l’amétropie et le strabisme.
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