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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 10  - décembre 2005
pp. 1122-1130
Doi : JFO-12-2005-28-10-0181-5512-101019-200504238
REVUE GÉNÉRALE
Endophtalmie : étiopathogénie et antibioprophylaxie
 

L. Kodjikian [1, 2 et 3], C. Roques [4], S. Baillif [2], G. Pellon [5], D. Hartmann [3], J. Freney [3 et 6], C. Burillon [2 et 3]
[1] Département d’Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France.
[2] Département d’Ophtalmologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France.
[3] Laboratoire de « Biomatériaux et Remodelages Matriciels », EA 3090, Université Claude Bernard Lyon I, Lyon, France.
[4] Laboratoire de Bactériologie, Virologie et Microbiologie Industrielle, EA 819, Cinétique des xénobiotiques, Faculté de pharmacie, Université Paul Sabatier, Toulouse, France.
[5] Département de Biochimie, Université Claude Bernard Lyon I, France.
[6] Département de Microbiologie, Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques, Université Claude Bernard Lyon I, Lyon, France.

Tirés à part : L. Kodjikian,

[7] Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France. kodjikian.laurent@wanadoo.fr

Aucune aide financière. Aucun intérêt financier ni propriété industrielle.


Résumé
Endophtalmie : étiopathogénie et antibioprophylaxie

L’endophtalmie postopératoire est une des complications les plus redoutables et redoutées de la chirurgie de la cataracte. Cette revue de la littérature se propose d’étudier l’étiopathogénie de ces endophtalmies et les arguments pour la décision d’antibioprophylaxie. Actuellement, 0,07 % à 0,32 % des chirurgies réglées de la cataracte présentent une complication infectieuse. La connaissance parfaite des signes cliniques est indispensable. Les microorganismes prédominants sont les bactéries à Gram positif, plus particulièrement le Staphylococcus epidermidis. La majorité de ces bactéries proviennent du patient lui-même. Leur adhésion aux implants intraoculaires est un facteur étiologique reconnu. Le bénéfice de l’antibioprophylaxie au cours de la chirurgie de la cataracte n’a pas encore été démontré, la faible fréquence de l’endophtalmie rendant difficile la réalisation d’études en double insu sur des cohortes nécessairement très importantes. Les critères de choix ainsi que les quatre voies possibles d’administration (topique, sous-conjonctivale, liquide d’irrigation, systémique) sont passés en revue.

Abstract
Endophthalmitis: pathogenesis and antibiotic prophylaxis
L. Kodjikian, C. Roques, S. Baillif, G. Pellon, D. Hartmann, J. Freney, C. Burillon

Postoperative endophthalmitis is still one of the most fearsome complications of cataract surgery. The present review’s aims are to study the etiology and pathogenesis of endophthalmitis and the criteria for antibiotic prophylaxis. Endophthalmitis prevalence is 0.07%-0.32% in cataract surgery. The clinical presentation needs to be perfectly known, even if none of the signs is pathognomonic. Bacteria predominantly cultured in postoperative endophthalmitis are Gram-positive, especially Staphylococcus epidermidis. Most of the bacteria come from the patient. Bacterial adhesion to intraocular lenses (IOLs) takes place during their implantation, a prominent etiological factor. Polypropylene was the first biomaterial that proved this relation of cause and effect between bacterial adhesion and endophthalmitis. The benefit of antibiotic prophylaxis during cataract surgery has yet not been proven, since the low prevalence of endophthalmitis makes controlled studies with a large cohort difficult. The criteria and the four possible administration approaches (topical, subconjunctival, irrigation liquid, systemic) are analyzed.

Mots clés : Endophtalmie , Staphylococcus epidermidis , implants intraoculaires , antibioprophylaxie , cataracte

Keywords: Endophthalmitis , Staphylococcus epidermidis , intraocular lenses , antibiotic prophylaxis , cataract


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INTRODUCTION
DÉFINITION
ÉPIDÉMIOLOGIE ET ÉTIOPATHOGÉNIE
SIGNES CLINIQUES
ÉCOLOGIE BACTÉRIENNE DE L’ŒIL
CONTAMINATION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE ET ADHÉSION BACTÉRIENNE AUX IOLS
CORRÉLATIONS CLINIQUES ENTRE ADHÉSION BACTÉRIENNE AUX IOLS ET ENDOPHTALMIE
ANTIBIOPROPHYLAXIE  (+)
CONCLUSION
Références
INTRODUCTION

La chirurgie de la cataracte est classiquement simple, indolore et relativement rapide. Quatre personnes sur dix, âgées de plus de 60 ans, développent une cataracte et plus de deux millions de patients sont opérés chaque année aux États-Unis contre 450 000 en France. Cette chirurgie rencontre un succès anatomique et fonctionnel important. Afin de recouvrer la vue, la lentille naturelle opaque doit être remplacée par une lentille artificielle transparente, appelée lentille intraoculaire ou implant intraoculaire (« IOL » en anglo-saxon pour « IntraOcular Lens »). L’endophtalmie postopératoire suite à l’implantation d’une IOL est une des complications les plus redoutables et redoutées de la chirurgie de la cataracte. Elle peut être responsable de la perte fonctionnelle, voire anatomique de l’œil, sans compter le risque médico-légal associé [1]. Cet article constitue une revue générale des données de la littérature concernant l’étiopathogénie des endophtalmies et les arguments pour la décision d’antibioprophylaxie.
DÉFINITION

Le terme d’endophtalmie bactérienne est réservé à tout processus inflammatoire d’origine infectieuse, atteignant les couches internes pariétales endosclérales et les cavités oculaires : chambre antérieure, chambre postérieure et surtout corps vitré. La panophtalmie représente l’extension du processus à la paroi sclérale, pouvant atteindre la capsule de Tenon et les tissus orbitaires de voisinage.

L’infection potentielle du site opératoire est la résultante des facteurs suivants :

  • facteur microbiologique (taille de l’inoculum, facteurs de virulence des bactéries avec, en particulier, capacités d’adhésion et de formation de biofilms, sensibilité aux antibiotiques) ;
  • facteur inhérent au traumatisme chirurgical, à l’introduction d’un corps étranger, le matériel prothétique ;
  • facteur inhérent au patient (état immunitaire général et local, état nutritionnel (diabète, obésité), insuffisance respiratoire…) ;
  • facteur périopératoire prophylactique (antibiotique, contrôle de l’environnement).

L’équation suivante traduit les relations entre ces différents facteurs [2] :

Tableau 4

ÉPIDÉMIOLOGIE ET ÉTIOPATHOGÉNIE

La fréquence de l’endophtalmie, qui était de 10 % au début du siècle [3], est estimée actuellement entre 0,07 % et 0,32 % des chirurgies réglées de la cataracte, voire même moins [4], [5]. L’endophtalmie a pour origine l’introduction des bactéries dans l’œil au cours de l’intervention par l’orifice provisoirement ouvert. L’endophtalmie postopératoire d’origine endogène existe certainement, mais elle est probablement exceptionnelle, et présente des caractères particuliers.

L’identification certaine de toutes les sources de contamination est difficile ; elles sont extrêmement variées :

  • la contamination par voie aérienne (contamination par l’air de la salle d’opération, contamination d’origine respiratoire) ;
  • la contamination directe d’origine humaine : le praticien, le patient lui-même (culs-de-sac conjonctivaux, foyers infectieux de voisinage) ; les techniques de biologie moléculaire ont prouvé que, dans 82 % des cas, les bactéries responsables de l’endophtalmie provenaient de la conjonctive, des paupières, voire du nez du patient [6] ;
  • la contamination par le matériel de la salle d’opération dont la désinfection et/ou la stérilisation ainsi que la préservation de l’état stérile sont parfois difficiles à obtenir ; elle intéresse les gants, les champs opératoires, les divers instruments chirurgicaux, les cathéters, les seringues, les tubulures, le microscope, le matériel prothétique, l’implant cristallinien ;
  • la contamination par les solutés et médicaments irriguant l’œil.

Tous ces éléments peuvent conduire à un contact entre les micro-organismes et l’implant et/ou entre les micro-organismes et la chambre antérieure de l’œil et aboutir à une endophtalmie.
SIGNES CLINIQUES

Aucun des signes suivants n’est pathognomonique et certains peuvent manquer, dont notamment la douleur. L’endophtalmie aiguë s’installe pendant la première semaine postopératoire. La forme subaiguë s’étend de la deuxième à la fin de la quatrième semaine postopératoire alors que la forme chronique débute après le premier mois [3]. Ainsi, l’endophtalmie postopératoire est quasiment toujours considérée comme une infection nosocomiale. En effet, les C.CLIN (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) définissent qu’une infection postopératoire est nosocomiale si par définition elle intervient dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année suivant l’acte chirurgical en cas de mise en place d’un implant ou d’une prothèse (définition du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France).

Les signes cliniques de l’endophtalmie aiguë sont décrits dans le tableau I [7]. Ils doivent être parfaitement connus car l’endophtalmie est une urgence thérapeutique médicochirurgicale. L’exérèse du matériel infecté (IOL) est rarement nécessaire lors de l’endophtalmie aiguë à l’opposé de l’endophtalmie chronique.

Trois signes d’alerte sont d’une grande valeur, même s’ils ne sont pas constamment retrouvés : la baisse d’acuité visuelle, la douleur et la photophobie. Un patient opéré d’une cataracte non compliquée ne doit jamais se plaindre de douleur dans la période postopératoire, sauf complications, notamment infectieuses. Au cours de l’étude internationale de référence [8], la douleur était présente initialement dans 74,3 % des cas, la rougeur oculaire dans 82,1 % des cas et la baisse d’acuité visuelle dans 94,3 % des cas. L’hypopion, retrouvé dans 85,7 % des cas et correspondant à la présence de pus en chambre antérieure (fig. 1), a une hauteur médiane d’environ 1 mm. Il n’est pas pathognomonique de l’endophtalmie, mais reste un signe clinique fréquent de valeur, comme la perte du reflet rétinien rougeâtre (68 % des cas).
ÉCOLOGIE BACTÉRIENNE DE L’ŒIL

Dans les cas d’endophtalmie à culture bactérienne positive, la source d’infection présumée est principalement la surface oculaire et ses annexes. Ainsi, en utilisant les techniques offertes par les progrès de la biologie moléculaire, Speaker et al. [6] ont montré que dans 82 % des cas les bactéries vitréennes responsables de l’endophtalmie provenaient de la conjonctive, des paupières, voire du nez, du patient. Il apparaît donc que la détermination précise des micro-organismes saprophytes de la conjonctive est capitale. De façon similaire, Bannerman et al. [9] ont montré que 68 % des souches retrouvées appartenaient au patient (conjonctives ou paupières).

Comme celle de la peau, la flore microbienne conjonctivale du sujet sain est relativement riche. De nombreuses études ont tenté de préciser la nature de ces bactéries saprophytes. Les résultats varient essentiellement en fonction de l’âge, de la géographie, de l’état physiologique local et des moyens de détection. Locatcher et Seegal [10] ont publié en 1972 les résultats de prélèvements réalisés sur plusieurs milliers d’individus indemnes de toute infection (tableau II). Le total des pourcentages du tableau dépasse 100 %, en raison du polymicrobisme fréquemment rencontré chez les patients. Lors d’une autre étude, parmi 686 prélèvements conjonctivaux de patients sans infection, Herde et al. [11] ont observé 126 cultures positives (18,4 %). Staphylococcus epidermidis était la bactérie la plus fréquente (86,5 %). Par ailleurs, toutes les études publiées confirment que les staphylocoques à coagulase négative, en particulier Staphylococcus epidermidis, sont les organismes les plus souvent mis en évidence dans la chambre antérieure en fin de chirurgie non compliquée de la cataracte [12], [13].

Au cours des endophtalmies, la flore dominante diffère suivant le type de chirurgie. Les mycoses se rencontrent essentiellement, en dehors des traumatismes végétaux, des patients immunodéprimés et des patients drogués. Dans la chirurgie réglée de la cataracte, les staphylocoques à coagulase négative sont présents dans près de 50 à 60 % des cas d’endophtalmie aiguë [3]. Ils sont également retrouvés dans les endophtalmies dites chroniques, mais à un degré moindre que Propionibacterium acnes [3]. En 1992, Salvanet-Boucarra et al. [5] ont rapporté les résultats du travail du GEEP (Groupement d’ÉTUDES Épidémiologiques et Prophylactiques). Les bactéries à Gram positif étaient impliquées dans 86,7 % des endophtalmies aiguës contre 13,3 % pour les bactéries à Gram négatif (tableau III). Dans le groupe des patients pseudophakes, les espèces du genre Staphylococcus étaient responsables de presque une endophtalmie sur deux. Dans l’étude internationale de référence, l’EVS (« Endophthalmitis Vitrectomy Study group ») publiée en 1995 [14], elle impliquait les bactéries à Gram positif dans 94,2 % des endophtalmies aiguës, dont 70 % pour Staphylococcus epidermidis, 10 % pour Staphylococcus aureus, 9 % pour Streptococcus sp. et 5 % pour les autres bactéries à Gram positif (Enterococcus sp.,…). Les bactéries à Gram négatif n’étaient présentes que dans 5,9 % des étiologies avec Proteus mirabilis et Pseudomonas, pour ne citer que les genres les plus fréquents.
CONTAMINATION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE ET ADHÉSION BACTÉRIENNE AUX IOLS

La prévalence de l’endophtalmie postopératoire est faible, estimée entre 0,07 % et 0,32 % [4], [5]. Toutefois, la contamination de l’humeur aqueuse en fin de chirurgie non compliquée de la cataracte n’est pas rare. Le taux de croissance bactérienne à partir d’échantillons d’humeur aqueuse prélevés juste avant la fermeture de l’œil varie de 0 à 46 % [12], [13], [15], [16], [17]. Il a été montré que des bactéries pénètrent dans la chambre antérieure lors de la chirurgie de la cataracte par le biais du liquide d’irrigation ou par adhésion à l’IOL au cours de son implantation [18], [19]. De nombreux facteurs peuvent expliquer cette divergence entre la forte prévalence de contamination de l’humeur aqueuse et la faible fréquence des endophtalmies postopératoires. Dans la plupart des cas, la réaction de l’hôte (clairance, défenses immunes) suffit à empêcher l’infection bactérienne dans sa phase initiale et donc le développement d’une véritable endophtalmie. En effet, Dickey et al. [15] ont suggéré que la chambre antérieure est capable d’éliminer un faible inoculum bactérien sans développement d’une endophtalmie. De plus, l’intégrité de la capsule postérieure du cristallin est une barrière à la progression d’une endophtalmie [15]. Par ailleurs, une médication topique à base d’antibiotiques et de stéroïdes est toujours prescrite. Enfin, quelques micro-organismes peuvent être faiblement adhérents aux surfaces polymériques et par conséquent être difficilement capables de coloniser une IOL, et donc secondairement de former des biofilms. Ils restent ainsi accessibles aux défenses immunitaires de l’hôte.

Néanmoins, les bactéries contaminent en général plutôt facilement la surface des biomatériaux. Vafidis et al. [20] ont publié une étude particulièrement instructive en 1984. Ils ont placé une IOL sur la section conjonctivale pendant 5 secondes au cours d’une chirurgie de la cataracte. Un taux de contamination bactérienne de 26 % a été enregistré (principalement par Staphylococcus epidermidis, 87 %), démontrant ainsi la capacité des bactéries à adhérer instantanément aux IOLs. Ils ont également collecté des frottis conjonctivaux (contaminés dans 6 % des cas), des échantillons d’irrigation conjonctivale (dont 8 % étaient contaminés) et des IOLs exposées seulement à l’air de la salle d’opération pendant 10 secondes (avec 15 % de contamination). Les patients de cette étude avaient été traités par un collyre à base de chloramphénicol dans les deux yeux pendant les 36 heures précédant le geste chirurgical et avaient eu leurs cils coupés en début d’opération. Les paupières et la peau autour des yeux avaient été nettoyées avec de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée, et un champ ophtalmologique à usage unique (type Opsite®) avait été appliqué. La prophylaxie ophtalmologique préopératoire classique ne peut donc pas éliminer toutes les bactéries présentes. Une étude semblable a été publiée en 1995 [21]. Des IOLs stériles en PMMA ont été appliquées sur la conjonctive bulbaire supérieure en début de chirurgie. La préparation oculaire au bloc opératoire incluait une antisepsie des cils et des paupières à la chlorhexidine. Il n’y avait ni section des cils ni prescription d’antibiotique topique ou systémique en prophylaxie. Un champ ophtalmologique à usage unique (de type Opsite®) avait été appliqué. Staphylococcus epidermidis a été retrouvé dans les mêmes proportions que dans l’étude précédente (82 %). D’autres IOLs ont été laissées sur un champ stérile près de l’œil pendant la durée de l’intervention (en moyenne 30 minutes). Quarante-sept pour cent des IOLs ont été contaminés par Staphylococcus epidermidis.
CORRÉLATIONS CLINIQUES ENTRE ADHÉSION BACTÉRIENNE AUX IOLS ET ENDOPHTALMIE

Les mécanismes exacts par lesquels les bactéries entraînent une endophtalmie au décours de la chirurgie de la cataracte ne sont pas totalement élucidés. Toutefois, le risque d’endophtalmie postopératoire peut être accentué par plusieurs facteurs incluant l’adhérence bactérienne aux IOLs [22]. Il a été montré que la capacité des microorganismes à adhérer aux implants est associée au risque d’infection du site d’implantation [23], [24], [25], [26], [27]. La corrélation entre adhérence bactérienne et endophtalmie a été prouvée en ophtalmologie par quatre études complémentaires [19], [28], [29], [30]. Les auteurs ont prouvé, d’une part que les bactéries adhèrent davantage au polypropylène qu’au PMMA, et d’autre part que le risque d’endophtalmie était plus important avec le polypropylène qu’avec le PMMA. Dilly et Sellors [19] ont été les premiers à réaliser une étude in vitro et in vivo à l’aide de la microscopie électronique à balayage (MEB). Leurs expériences in vitro ont mis en évidence là encore que les bactéries adhéraient en plus grand nombre aux haptiques constituées de polypropylène qu’à l’optique en PMMA. Le même résultat a été retrouvé in vivo avec deux IOLs explantées en raison d’épisodes récurrents d’inflammation intraoculaire. Les bactéries adhérentes étaient plus nombreuses sur le polypropylène que sur le PMMA. De la même manière, Raskin et al. [28] ont utilisé des techniques quantitatives (culture bactérienne, méthode radio-isotopique et MEB) pour évaluer l’adhérence d’une souche clinique de Staphylococcus epidermidis (dénommée RN7735 et provenant d’un patient ayant développé une endophtalmie 2 jours après une chirurgie de la cataracte) à deux types d’IOL. Les IOLs étaient constituées soit d’haptiques en polypropylène avec une optique en PMMA soit de trois pièces en PMMA. Chacune des trois méthodes a mis en évidence à peu près deux fois plus de bactéries adhérentes aux haptiques en polypropylène qu’aux optiques en PMMA. Ces expériences ont été entreprises suite à une étude antérieure cas-témoin portant sur 54 patients ayant développé une endophtalmie après une chirurgie intraoculaire sur une période de 3 ans et un groupe témoin de 228 patients choisis au hasard parmi 24 105 patients ayant subi une chirurgie intraoculaire au cours de la même période. Cette étude, dont l’objectif était d’identifier des facteurs de risque d’endophtalmie postopératoire, concluait que l’insertion d’une IOL avec des haptiques en polypropylène représentait un facteur de risque d’endophtalmie postopératoire (risque relatif de 4,5 ; p ≪ 0,007) [29]. Une étude épidémiologique récente a également montré que les IOLs en silicone avec des haptiques en polypropylène représentaient un facteur de risque significatif pour le développement d’une endophtalmie postopératoire (risque relatif de 21 ; p = 0,013) par rapport aux IOLs en silicone avec des haptiques en PMMA [30]. Sur une période de 3 ans, 7 patients parmi 772 ayant été opérés de cataracte ont développé une endophtalmie dans cette étude rétrospective cas-témoin. Les résultats épidémiologiques, qui démontrent un plus grand risque d’endophtalmie postopératoire avec les IOLs constituées de polypropylène, et les résultats expérimentaux, qui prouvent que l’adhérence bactérienne est accrue sur le polypropylène, étayent la relation de cause à effet entre l’adhésion bactérienne aux IOLs, la prolifération bactérienne sous forme de biofilms à la surface des IOLs et le développement d’une endophtalmie postopératoire.
ANTIBIOPROPHYLAXIE

Couramment pratiquée dans les autres spécialités, elle demeure encore très controversée en ophtalmologie. En effet, la faible fréquence de l’endophtalmie après chirurgie réglée rend difficile la réalisation d’études en double insu sur des cohortes nécessairement très importantes, qui permettraient de mettre en évidence l’effet bénéfique de l’antibioprophylaxie.

Si elle est malgré tout réalisée, il faut bien garder à l’esprit qu’elle est le dernier maillon d’une chaîne qui commence nécessairement par les précautions dites pasteuriennes de l’asepsie (ensemble des moyens qui permettent de diminuer la contamination microbienne de façon non spécifique) et de l’antisepsie (ensemble des moyens qui visent à diminuer le nombre de bactéries autour de l’œil) ; ces mesures élémentaires, issues toutes deux du xix e siècle, étant bien plus bénéfiques en terme de coût/efficacité.
Définition

L’antibioprophylaxie a pour but d’inhiber la croissance (voire l’adhésion) ou de tuer les bactéries introduites dans l’œil lors de l’acte opératoire. Son but est donc de réduire le risque d’infection postopératoire en prévenant éventuellement l’adhésion bactérienne et surtout la prolifération microbienne [31].
Critères de classification de l’antibioprophylaxie en chirurgie

Historiquement, les épidémiologistes et les chirurgiens — toutes spécialités confondues — ont défini différentes catégories de chirurgie : propre, propre contaminée, contaminée et sale. Ils ont attribué à chaque classe une valeur prédictive d’infections opératoires avec ou sans antibioprophylaxie (classification dite d’Altemeier) [32].

La faible incidence des complications infectieuses en classe I dite « chirurgie propre », groupe auquel pourrait être rattachée la chirurgie de la cataracte, ne justifierait pas en théorie d’antibioprophylaxie. L’antibioprophylaxie impliquant la prescription d’antibiotique(s) pour limiter le risque infectieux est indiquée essentiellement dans la classe II, c’est-à-dire l’ouverture d’un viscère creux, notamment de ceux colonisés par une flore commensale.

Cette classification doit être nuancée en fonction de deux situations différentes suivant le type d’intervention : chirurgie à complications peu graves mais fréquentes et, à l’inverse, chirurgie à risque infectieux faible en fréquence mais gravissime, mettant en jeu le pronostic vital (mortalité) ou fonctionnel (morbidité).

Par ailleurs, une chirurgie de classe I peut se transformer en classe II et conduire à une antibioprophylaxie légitimée secondairement, du fait de complications possibles peropératoires. De même, pour une même classe de chirurgie, le risque infectieux varie en fonction du terrain du patient et de la durée du geste chirurgical. Ces paramètres ont été intégrés dans le programme américain de surveillance des infections NNISS (« National Nosocomial Infections Surveillance System »). Le score NNISS établi par les « Centers for Disease Control » permet d’affiner les rapports entre le type de chirurgie et l’antibioprophylaxie, mais son évaluation est plus difficile [33].

Ainsi, même si l’ophtalmologie fait partie de la classe I, il est d’usage pour la plus grande majorité des chirurgiens dans le monde d’utiliser une antibioprophylaxie, expliquée par les nuances vues précédemment.
Critères généraux de choix de l’antibioprophylaxie

L’antibiotique idéal doit répondre à plusieurs critères [33] :

  • il doit être actif sur les bactéries habituellement rencontrées lors de la chirurgie ; il est dirigé contre les bactéries prédominantes et non pas sur la totalité des bactéries ;
  • il doit être dénué de toxicité générale ou locale ;
  • il ne doit pas induire de résistance ;
  • il doit diffuser à concentration efficace dans le tissu considéré, c’est-à-dire pour l’ophtalmologie passer la barrière hématooculaire ;
  • il doit atteindre plusieurs fois la concentration minimale inhibitrice (CMI) vis-à-vis des bactéries sensibles au site même de l’infection (notion d’index thérapeutique ou de quotient inhibiteur) ;
  • son application doit précéder la chirurgie de quelques heures, afin qu’il soit présent sur le site potentiellement contaminable avant, pendant et « un peu après » la contamination ;
  • sa demi-vie doit être suffisamment longue pour permettre une administration unique ;
  • ses effets secondaires doivent être réduits au minimum ;
  • son rapport coût/efficacité doit être probant ;
  • la présence d’une prothèse intraoculaire plaide pour une prophylaxie de 24 heures [2] ;
  • sa dose est souvent supérieure à la posologie usuelle (dose de charge) ;
  • il doit être choisi d’un commun accord avec les acteurs de santé locaux (chirurgien, anesthésiste, réanimateur, infectiologue, pharmacien).

Sur la base de ces critères, les antibiotiques les plus utilisés sont les fluoroquinolones (par voie systémique) et, pour certains auteurs, la vancomycine (par voie intraoculaire).

Cependant, les règles énoncées ci-dessus ne sont pas toutes applicables à notre spécialité. À l’heure actuelle, aucune étude n’a démontré de façon définitive l’efficacité ou l’inutilité d’une antibiothérapie prophylactique en clinique humaine et particulièrement dans la chirurgie de la cataracte. Cette pratique reste à prouver par des essais prospectifs randomisés versus un placebo. Il est donc difficile d’établir des recommandations absolues.
Chimioprophylaxie en ophtalmologie
Voie topique

Elle est mal évaluée tant sur le plan des produits à employer, de la fréquence des instillations que sur celui du nombre de jours de traitement en préopératoire. On prendra garde de ne pas modifier la flore locale par ces instillations et à utiliser un produit qui suscite peu de résistances. Les antibiotiques sur lentilles de contact (« collagen shields ») en sont une variante [34].

Les études historiques de 1974 et 1979 avaient montré l’efficacité d’une antibioprophylaxie à base de chloramphénicol par voie locale [35], [36]. Pourtant, une discussion critique des résultats n’a pas permis de conclure [32], [37]. Des articles plus récents ont montré que les fluoroquinolones par voie topique diminuent d’un facteur 6 le nombre des bactéries du bord libre des paupières [38], mais ne réduisent pas le nombre de cultures positives dans l’humeur aqueuse prélevée juste en fin d’intervention [39]. Ainsi, un traitement diminuant uniquement la quantité de bactéries à la surface de l’œil ne semble pas utile si le nombre de bactéries intraoculaires reste identique.

Par conséquent, l’administration d’antibiotiques topiques en préopératoire ne répond pas aux critères d’une chimioprophylaxie chirurgicale. Elle ne prétend qu’à une décontamination du cul-de-sac. Dans ces conditions, l’administration d’un collyre antiseptique et/ou le badigeonnage à la polyvidone iodée avant la chirurgie lui est préférable [38], [40].
Voie sous-conjonctivale

Cette voie a été évaluée par Barza et al. [41] en 1982 et garde encore la faveur de nombreux chirurgiens. Brièvement, les concentrations d’antibiotique atteintes dans l’humeur aqueuse sont satisfaisantes, mais très faibles dans le vitré. De plus, la toxicité (notamment maculaire) des aminosides, qui sont les antibiotiques les plus couramment administrés par cette voie, a été rapportée à plusieurs reprises [42], [43].

Globalement, leur administration tardive en fin d’intervention, la pénétration intraoculaire médiocre de certains antibiotiques tels les aminosides et le risque de toxicité de ces derniers représentent des inconvénients notables.
Voie intra-oculaire

L’adjonction d’un antibiotique (vancomycine) ou de deux (vancomycine et gentamicine) au liquide d’irrigation intraoculaire est une pratique en plein essor, mais encore en évaluation [34]. Elle suscite beaucoup d’intérêt en raison de la publication de grandes séries d’interventions de la cataracte qui ont fait état d’une très faible prévalence, voire même, de l’absence de survenue d’endophtalmie [44], [45]. Or ces études, aussi passionnantes soient-elles, ne constituent pas une évaluation scientifique suffisante et indiscutable et demandent donc confirmation.

Deux études récentes ont conclu que la vancomycine employée dans le liquide d’infusion pourrait inhiber la croissance bactérienne en chambre antérieure après ma chirurgie, et ainsi diminuer le risque d’endophtalmie [46], [47]. Cependant, ces deux études sont critiquables [48], [49]. Par ailleurs, nous avons prouvé récemment in vitro que la vacamycine à la posologie utilisée actuellement dans les liquides d’irrigation lors de la chirurgie de la cataracte, présente un temps de rémanence dans l’œil insuffisant (de 4 à 6 heures maximum) pour développer une action bactéricide significative et même un danger potentiel en facilitant l’adhésion bactérienne lorsque ces concentrations deviennent inférieures aux concentrations minimales inhibitrices [50].
Voie systémique

La voie systémique a été recommandée par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 1993. Cependant, l’efficacité clinique de cette approche demeure mal évaluée. Elle comporte deux inconvénients majeurs : le risque de sélection de bactéries résistantes — risque certainement faible lors d’une prise unique d’antibiotique, et le coût au niveau de la santé publique d’un pays. D’autre part, une antibioprophylaxie systématique peut en théorie masquer et/ou retarder l’apparition des signes d’une endophtalmie authentique [51]. Les produits employés doivent répondre aux critères énoncés précédemment.

En pratique, et notamment en France, cette voie est souvent employée. Haut et al. [52] pratiquaient une antibioprophylaxie systématique avec une fluoroquinolone et la pipéracilline. Bien souvent cette antibioprophylaxie est effectuée avec une seule fluoroquinolone, deux heures avant l’intervention avec ou sans deuxième prise 12 et 24 heures plus tard, compte tenu de la pose d’un implant intraoculaire.

Certains ophtalmologistes prescrivent une antibioprophylaxie uniquement pour les patients « à risque » qu’ils soient détectés en pré-opératoire (diabétique mal équilibré, immunodéprimé, foyer infectieux, corticothérapie au long cours, insuffisant respiratoire, implantation secondaire, monophtalme ou premier œil ayant présenté une endophtalmie) ou en peropératoire (rupture peropératoire de la capsule postérieure avec ou sans issue de vitré).
CONCLUSION

Les recommandations sur l’antibioprophylaxie établies lors de la conférence de consensus sur la cataracte à Paris le 4 mai 1995, rapportées en partie ci-dessous, restent d’actualité, si ce n’est pour l’utilisation d’antibiotique dans le liquide de perfusion [53].

  • chirurgie de cataracte réglée, non compliquée chez un sujet que l’on juge sans facteurs de risque infectieux : « Pas d’antibiothérapie systémique ; aucune preuve de l’efficacité de l’antibiothérapie systémique, locale ou conjonctivale, n’a été apportée ; aussi, dans le doute, si celle-ci est entreprise, elle doit l’être dans des conditions de prix très raisonnables ; l’utilisation d’antibiotique dans le liquide de perfusion est conseillée mais reste à l’appréciation du chirurgien, de même que l’injection sous-conjonctivale » ;
  • chirurgie de cataracte réglée, compliquée et/ou chez un sujet prédisposé à l’infection : « Antibiothérapie systémique à envisager selon le jugement du chirurgien, de même que l’injection sous-conjonctivale » ;
  • chirurgie de cataracte en urgence dans le cadre d’un traumatisme perforant : « Antibiothérapie systémique systématique ; utilisation d’antibiotique dans le liquide de perfusion simultanée et injection sous-conjonctivale à l’initiative et au jugement du chirurgien ».

De façon plus générale, la stratégie de prévention de l’endophtalmie a récemment fait l’objet d’une revue extensive de la littérature, portant de 1966 à 2000 [40]. Cet article a utilisé une méthodologie issue de la « médecine par preuves » (« evidence-based medicine ») pour recourir à un classement en trois catégories. Aucune mesure prophylactique n’a été associée à une forte recommandation clinique (groupe A, mesure primordiale, niveau de preuve fort). L’utilisation préopératoire de la polyvidone iodée a été classée dans le groupe B (mesure prophylactique modérément importante, niveau de preuve certain). Toutes les autres mesures rapportées dans la littérature, dont l’injection sous-conjonctivale postopératoire d’antibiotique, la section préopératoire immédiate des cils, l’irrigation préopératoire immédiate de la surface conjonctivale, l’administration préopératoire d’antibiotique(s) sous forme topique, l’utilisation peropératoire de solutions d’irrigation contenant des antibiotiques et l’usage peropératoire d’héparine, ont reçu la plus faible recommandation clinique (groupe C, mesure possiblement utile, niveau de preuve le plus bas). Cette étude présente un biais évident : des méthodes potentiellement efficaces, mais n’ayant pas fait l’objet d’études « de qualité » selon les critères de la « médecine par preuves », ont probablement recueilli une faible recommandation. Cependant, aucune étude clinique multicentrique, randomisée, en double aveugle n’a pu être menée jusqu’à présent sur cette thématique. Ainsi, l’étude citée constitue la référence actuelle pour juger ou non de l’efficacité d’une méthode dans la prévention de l’endophtalmie postopératoire du pseudophake.

La thérapeutique de l’endophtalmie n’a volontairement pas été abordée dans cette revue. Ce volet fera l’objet d’un prochain article. Néanmoins, des informations utiles ainsi qu’un protocole personnel sur la prophylaxie et le traitement peuvent être retrouvés sur le site « Web » de l’Observatoire National Des Endophtalmies (ONDE), disponible sur Internet à l’adresse URL suivante : http://www.snof.org/chirurgie/endophtalmies.pdf. Ce protocole a été validé par le Collège Universitaire d’Ophtalmologie de Lyon et est employé depuis 2002 au sein des Hospices Civils de Lyon.
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