Hystérectomie pour lésion bénigne : peut­on tout faire par voie vaginale ?

Objectif : Déterminer quels arguments doivent faire renoncer à la voie vaginale pour réaliser une hystérectomie et comparer la morbidité de cette technique par rapport à la voie abdominale.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 682 hystérectomies pour lésions bénignes effectuées de 1992 à 1996. Les prolapsus génitaux et/ou l'incontinence urinaire représentaient 31 % des indications. L'âge moyen des patientes était de 50 ans, il y avait 75 nullipares et 27 % des patientes avaient des antécédents pelviens (y compris césarienne) pouvant gêner une hystérectomie vaginale.

Résultats : L'hystérectomie a été réalisée par voie haute dans 39,7 % des cas et par voie basse dans 60,3 % des cas dont 5,7 % avec assistance cœlioscopique. Les arguments ayant fait choisir la voie abdominale ont été l'important volume utérin (47 %), les antécédents pelviens (30 %), une pathologie annexielle (6 %), multiples (6 %), inconnus (11 %). La durée opératoire a varié en fonction de la voie d'abord, de la parité, des antécédents pelviens et des gestes associés (prolapsus, annexectomie, morcellement utérin). La morbidité a été faible et comparable quelle que soit la voie d'abord : 1,8 % d'incidents opératoires (plaies de vessie essentiellement), 1 % de reprises chirurgicales, un seul cas de thrombose veineuse et moins de 0,5 % de suites fébriles.

Discussion : Il n'y a aucune contre­indication formelle à l'hystérectomie vaginale : seul un utérus peu mobile de poids estimé supérieur à 400 g chez une patiente nullipare avec antécédents pelviens peut sembler être une indication déraisonnable à l'opérateur non entraîné. Dans un service de formation vaginaliste, 84 % des hystérectomies pourraient être faites par voie basse, car la moitié des indications de voie haute sont excessives ou, en tout cas, relèvent de l'assistance cœlioscopique.

Objective: To determine which factors indicate the vaginal route cannot be used for hysterectomy and study the morbidity of this technique in comparison with the abdominal route.

Methods: A retrospective study was conducted in 682 patients who underwent hysterectomy for benign lesions between 1992 and 1996. Genital prolapses and/or urinary incontinence accounted for 31% of the indications. Mean patient age was 50 years. There were 75 nulliparous patients and 27% of all patients had a pelvic history (including cesarean section) which might compromise vaginal hysterectomy.

Results: Hysterectomy was performed via the abdominal route in 39.7% of the cases and via the vaginal route in 60.3% including 5.7% with laparoscopic assistance. Factors which dictated the abdominal route were: large size of the uterus (47%), pelvic background (30%), tubo­ovarian pathology (6%), multiple elements (6%), unknown (11%). Operation time depended on the surgical route, partity, pelvic background and associated techniques (prolapse, oophorosalpingectomy, uterine segmentation). Morbidity was very low and the same for both routes: 1.8% operative accidents (mainly bladder wounds), 1% reoperation, only one case of thromboembolism and less than 0.5% postoperative fever.

Discussion: There is no absolute contraindication to vaginal hysterectomy. It would appear unreasonable to an unexperienced surgeon to use the vaginal route for a fixed uterus with an estimated weight over 400g in nulliparous patients with a pelvic background. In a department with vaginal training, 84% of all hysterectomies could be performed by vaginal route, because half of the indications for the abdominal route are excessive or a matter for laparoscopic assistance.