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Traumatisme crânien grave à la phase aiguë - 12/09/17

Severe traumatic brain injury: The first 24 hours

Doi : 10.1016/j.jeurea.2017.08.005 
Ségolène Mrozek, Mohamed Srairi, Thomas Geeraerts
 Centre hospitalier de Toulouse, université Toulouse 3–Paul-Sabatier, pôle anesthésie réanimation, Toulouse, France 

Thomas Geeraerts, Centre hospitalier universitaire de Toulouse, hôpital Purpan, coordination d’anesthésie, 1, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse cedex 9, France.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le mardi 12 septembre 2017
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Points essentiels

La prévention et le contrôle des agressions cérébrales secondaires sont des éléments essentiels dans la prise en charge du traumatisé crânien grave dès la phase pré-hospitalière permettant par des moyens assez simples une amélioration du pronostic neurologique et de la mortalité.

Des objectifs de pression artérielle systolique>110mmHg et de SpO2>90 % doivent être respectés dès la phase pré-hospitalière et durant le séjour en réanimation.

Un monitorage de la capnographie est également essentiel dès que possible (EtCO2 :30–35mmHg avec un objectif de normocapnie, PaCO2 : 35–40mmHg).

En cas de tomodensitométrie strictement normale, en l’absence de signe de gravité clinique et au Doppler transcrânien, le réveil précoce est possible sans recours systématique à un monitorage invasif de la pression intracrânienne.

Le Doppler transcrânien permet de détecter précocement (avant de disposer d’un monitorage invasif) les patients à haut risque d’ischémie cérébrale.

Les objectifs de pression de perfusion doivent être adaptés individuellement afin de correspondre à la meilleure autorégulation cérébrale, en s’aidant du monitorage multimodal.

Une approche multimodale individualisée du patient TC grave pourrait permettre d’optimiser sa prise en charge, notamment par une évaluation de l’oxygénation cérébrale en complément des données de PIC et PPC afin de prévenir et/ou détecter les lésions cérébrales ischémiques secondaires.

La mise en place d’une dérivation ventriculaire externe doit être envisagée lors d’une hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comportant optimisation des agressions secondaires et de la sédation.

Une craniectomie décompressive large peut être envisagée lors d’une hypertension intracrânienne réfractaire dans le cadre d’une approche multidisciplinaire.

Le coma barbiturique et l’hypothermie thérapeutique modérée sont des alternatives possibles lors d’HTIC réfractaire en connaissance de leurs effets indésirables et sous monitorage accru bien que leurs bénéfices sur le devenir neurologique et la mortalité ne soient pas démontrés.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key points

The prevention and control of secondary brain insults are essential during the early management of severe traumatic brain injury patients. Neurological outcome and mortality can be improved with relatively simple measures applied as soon as possible.

Goal directed therapy should be applied since the pre-hospital management and during the first days with objectives of systolic arterial pressure>110mmHg and pulse oximetry>90 %.

End tidal carbon dioxide pressure (EtCO2) should be monitored as soon as possible with an objective of EtCO2 between 30 and35mmHg corresponding to arterial carbon dioxide pressure of 35–40mmHg.

In case of normal brain CT scan, and in the absence of clinical or transcranial Doppler arguments for severity, early weaning of sedation is possible without invasive intracranial pressure monitoring.

Transcranial Doppler allows the early detection of patients at risk for secondary deterioration and brain ischemia.

Goals for cerebral perfusion pressure should be adapted individually corresponding to the best cerebral autoregulation determined with the help of multimodal monitoring.

An individualized approach based on multimodal monitoring should allow to preserve brain oxygenation and avoid brain ischemia not detected with ICP/CCP monitoring.

If possible, external ventricular drainage should be performed in case of persistent raised intracranial pressure after sedation and secondary brain insults optimisation.

A large decompressive craniectomy can be performed in case of refractory intracranial hypertension after a multidisciplinary discussion.

Barbiturates or moderate hypothermia are possible options to decrease intracranial pressure even if their benefits have not been demonstrated and if they both have important side effects.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Agression cérébrale, Doppler transcrânien, Neurochirurgie, Osmothérapie, Réanimation, Traumatisme crânien grave

Keywords : Brain insults, Critical care, Neurosurgery, Osmotherapy, Transcranial Doppler, Traumatic brain injury


Plan


 Ne pas utiliser, pour citation, la référence de cet article mais la référence de sa première parution : Anesthésie & Réanimation 2017;3(1):11–24.
☆☆ Conférence d’essentielle présentée lors du Congrès de la Sfar, septembre 2016.
☆☆☆ Cet article appartient à la série « Traumatologie ».


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