La présentation du siège singleton à terme : césarienne prophylactique versus voie basse acceptée

Objectif : Comparaison de la mortalité-morbidité néonatales et maternelles dans le groupe césarienne prophylactique versus voie basse acceptée dans la présentation du siège singleton à terme.

Détermination de facteurs de risque propre à cette présentation.

Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 529 dossiers de siège singleton à terme à la maternité du CHU de Besançon de janvier 1988 à décembre 1999. Les paramètres étudiés étaient la mortalité et morbidité néonatales (le score d'Apgar, la réanimation en salle de travail, le traumatisme obstétricale, les transferts en pédiatrie et les troubles neurologiques) et la mortalité morbidité maternelles classées en complications mineures, modérées et sévères. Nous avons également étudié le rôle de la parité, du mode de présentation, de la durée d'expulsion et la rétention de la tête dernière sur ces mêmes constantes.

Résultats : Sur les 529 patientes, 99 (18,7 %) ont eu une césarienne prophylactique et 430 (81,3 %) répondaient aux critères d'acceptation de la voie basse. Trois cent trente-huit patientes (78,6 %) soumises à l'épreuve dynamique du travail ont accouché par les voies naturelles et 92 (21,4 %) ont nécessité une césarienne secondaire pour dystocie mécanique (75 %) ou pour indication foetale (23 %). Au total, on relève 338 accouchements voie basse (63,9 %) et 191 césariennes (36,1 %).

Aucun cas de décès foetale ou maternel n'a été relevé. Il n'existe pas de différence significative concernant le score d'Apgar < 7 à 5 min, la réanimation en salle de travail, les transferts primaires et secondaires en réanimation ou en unité de soins intermédiaires de pédiatrie, il en est de même pour les troubles neurologiques mineurs ou sévères et le traumatisme obstétrical. Seul est relevé une différence significative concernant le score d'Apgar < 7 à 1 min en défaveur de la césarienne secondaire versus césarienne prophylactique OR = 0,15 [0,03 ; 1,57]. Une patiente bénéficiant d'une césarienne secondaire est à risque de complications mineures supérieur à la césarienne prophylactique OR = 0,43 [0,20 ; 0,92] et à l'accouchement voie basse OR = 0,32 [0,18 ; 0,59].

Le mode de présentation ne semble pas affecter le pronostic néonatal à court terme ; cependant le siège complet apparaît à risque accru de procidence du cordon OR = 16 [3 ; 115]. La primiparité ne semble pas affecter le pronostic néonatal à court terme, seul est noté une différence significative concernant le score d'Apgar < 7 à 1 min OR = 2,66 [1,33 ; 5 ; 41]. Lorsque la durée d'expulsion est supérieure à 15 min on observe plus de réanimation en salle de travail OR = 0,22 [0,06 ; 0,78]. Cinq cas de rétention de tête dernière dans l'excavation pelvienne ont été relevés, tous réduits par forceps ou manoeuvre de Mauriceau avec une évolution favorable dans tous les cas.

Conclusion : Nous n'avons pas relevé d'arguments évidents pour recommander une politique de césarienne systématique dans la présentation du siège singleton à terme.