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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 3-C2 - mai 2003
pp. 17-24
Doi : JGYN-05-2003-32-3-C2-0368-2315-101019-ART4 Avancées diagnostiques
Apport de l'échographie dans le diagnostic des ovaires polykystiques
Contribution of ultrasonography for the diagnosis of polycystic ovaries | |
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© Masson, Paris, 2003 D'après la communication de E. Feyereisen et S. Doumerc
Le syndrome des ovaires polykystiques ou syndrome des ovaires micro-polykystiques a été initialement mis en évidence par Stein et Leventhal en 1935 [1], mais ce n'est seulement en 1981 qu'est apparue la première description échographique des ovaires polykystiques.
Avec les progrès techniques, la sémiologie échographique s'est considérablement affinée et l'aspect échographique particulier des ovaires a pris une place croissante dans le diagnostic. Le diagnostic d'ovaires polykystiques est compliqué par la multiplicité des critères cliniques, biologiques et échographiques et par le fait que le tableau soit rarement complet. Une évaluation de la pertinence de la sémiologie échographique actuelle du syndrome des ovaires polykystiques est nécessaire. En effet, la reconnaissance précise des ovaires polykystiques est primordiale car elle conditionne directement la prise en charge thérapeutique des patientes. En procréation médicalement assistée, les modalités de stimulation seront adaptées afin d'éviter une réponse explosive avec hyperstimulation ovarienne : indication de citrate de clomifène, protocoles faibles doses de gonadotrophines ou step-up, monitorages rapprochés. Un suivi rigoureux sera effectué à chaque tentative, la réponse pouvant varier de façon imprévisible d'un cycle à l'autre. Les patientes porteuses d'ovaires polykystiques apparaissent comme des candidates idéales aux protocoles de maturation in vitro, actuellement en plein essor, avec la perspective d'éviter ainsi tout risque d'hyperstimulation. Cette nouvelle prise en charge nécessite un monitorage échographique spécifique et rigoureux. De plus, le diagnostic précis s'impose avant d'envisager tout traitement chirurgical tel que la multiperforation ovarienne qui semble améliorer considérablement la dysménorrhée, avec parfois reprise de cycles ovulatoires [2]. Notons qu'un diagnostic hâtif a parfois mené à des résections cunéiformes excessives des ovaires. Cette intervention était largement répandue avant l'avènement de la multiperforation ovarienne, avec un risque non négligeable d'insuffisance ovarienne secondaire.
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Sémiologie échographique de base des ovaires polykystiques |
La première description échographique des ovaires polykystiques est celle de Swanson en 1981, qui correspond à l'image classique de volumineux ovaires globuleux [3]. Cet aspect a été précisé par Adams, en 1985, qui a enrichi la définition échographique en y intégrant les notions de grand nombre de micro-kystes ou petits follicules situés en périphérie de l'ovaire, comme « un collier de perles », et de stroma hypertrophique dense et hyperéchogène [4].
Avec le développement de l'échographie pelvienne au début des années 80, puis l'apparition de l'échographie endovaginale, cet examen non invasif est devenu rapidement un outil très utilisé pour étudier la morphologie ovarienne. La définition échographique des ovaires est alors apparue comme un critère à part entière dans le diagnostic d'ovaires polykystiques, mais sa valeur reste soumise à discussion. Pour certains, l'échographie est considérée comme le principal, voire le critère diagnostic exclusif [5]. En Europe, le diagnostic est volontiers basé sur les données de l'échographie endovaginale [6][7], alors qu'aux USA, les critères biochimiques, notamment l'hyperandrogénie, sont préférés [8]. Ainsi, pour Amer, l'échographie endovaginale n'est pas une méthode suffisamment fiable pour affirmer ou exclure le diagnostic d'ovaires polykystiques [9].
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Critères échographiques classiques |
La réalité pratique fait apparaître, dans les suspicions d'ovaires polykystiques, des profils échographiques ovariens très variés et hétérogènes, souvent incomplets, qui rendent le diagnostic échographique d'ovaires polykystiques controversé et souvent fragile. Cependant, plusieurs items sont admis :
La forme et la taille des ovaires : les ovaires sont gros, volontiers globuleux, d'aspect sphérique. L'augmentation de taille des ovaires peut être appréciée par le calcul de la surface ovarienne (L X l X 0,8 > 6 cm2) ou par le calcul du volume ovarien (L X l X e X 0,523 > 8 cm3). Les aspects particuliers du stroma ovarien : l'aspect globuleux est généralement corrélé à une hypertrophie stromale de degré variable. L'hyperéchogénicité stromale est classique, mais difficile à apprécier. On retrouve la notion d'hypervascularisation stromale au doppler couleur. Un aspect « micro-polykystique », c'est-à-dire un grand nombre de follicules périphériques, mesurant 2 à 8 mm, toujours visibles et d'évolution chronologique particulière : hors stimulation, absence de croissance cyclique et absence de follicule dominant. D'autres paramètres sont habituellement décrits, mais moins utilisés tels que l'inversion du rapport utérus/ovaire, l'ovaire étant plus gros qu'une coupe du fond utérin, et l'augmentation de l'épaisseur de la coque péri-ovarienne. Dans la majorité des études récentes, les critères échographiques paraissent peu restrictifs par rapport à la rigueur des critères clinico-biologiques combinés. Selon ces critères, le diagnostic « d'ovaires polykystiques échographique » a une prévalence élevée, souvent estimée à plus de 20 % de la population féminine en activité génitale [10]. En cas d'infertilité avec oligoménorrhée, cette prévalence dépasse 90 % [11]. Ces prévalences et les critères échographiques qui les supportent ne sont pas en accord avec l'expérience des échographistes de l'Hôpital Antoine Béclère, entraînés à l'analyse du recrutement folliculaire, notamment en procréation médicalement assistée. Dans les critères souvent retenus dans les publications de 1985 à 2002 pour définir les ovaires polykystiques, les items diagnostiques se réduisent habituellement à la constatation d'ovaires multifolliculaires (> 10 follicules par ovaire), avec la notion floue et empirique d'hypertrophie stromale (ou de gros ovaires) et/ou d'hypervascularisation stromale. Près de 20 ans après la première description échographique des ovaires polykystiques, les mêmes critères diagnostiques servent de support pour des études plus pointues axées sur le doppler, les concordances écho-clinico-biologiques, l'échographie 3D. Ainsi, il semble que les aspects échographiques décrits dans la bibliographie regroupent les véritables ovaires polykystiques rares et caricaturaux, et une nébuleuse de formes intermédiaires, d'ovaires multifolliculaires s'étendant des formes modérées d'ovaires polykystiques (ovaires polykystiques – like) jusqu'à des ovaires normaux à recrutement folliculaire riche. Le manque de précision des critères échographiques classiquement admis pour le diagnostic d'ovaires polykystiques est dû à plusieurs raisons. Tout d'abord, ces critères reposent sur différents aspects de la morphologie ovarienne. Si le diagnostic est aisé lorsque tous les critères sont satisfaits, il est plus difficile lorsque le tableau échographique est incomplet, comportant alors une part laissée à l'appréciation de l'observateur. Ensuite, chaque critère peut être plus ou moins subjectif. On peut définir des critères quantitatifs et des critères qualitatifs. Les premiers incluent les paramètres retenus en mesurant une entité, comme le volume ovarien, le volume stromal et le nombre folliculaire. Bien que relativement objective, leur mesure peut être influencée par l'expérience de l'opérateur et par le soin qu'il y apporte. Les critères qualitatifs, subjectifs, sont l'appréciation de la forme des ovaires, de l'hypervascularisation ovarienne, de l'hyperéchogénicité stromale et de la répartition folliculaire, variables avec l'observateur, mais aussi avec les réglages de l'appareil (brillance, harmoniques…).
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Analyse et critique des critères échographiques existants |
Le critère le plus objectif semble être le volume ovarien. Il est facilement mesurable et reflète à la fois l'hypertrophie stromale et le volume folliculaire total. Buckett observe une valeur moyenne de 6,31 ml pour les ovaires normaux, versus 9,84 ml pour les ovaires polykystiques. [12]. Fulghesu propose une valeur seuil de 13,2 ml, au-delà de laquelle on peut suspecter le diagnostic d'ovaires polykystiques, mais avec une sensibilité seulement de 21 % [13]. Toutes les études montrent clairement une nette différence de volume entre des ovaires normaux (médiane 6 ml, soit environ 32 X 25 X 15 mm, ce qui apparaît déjà une norme « haute » pour des ovaires normaux) et les ovaires polykystiques (12 ml soit environ 40 X 30 X 20 mm). Les valeurs retrouvées en échographie 3D sont comparables : Nardo met en évidence sur 23 ovaires polykystiques un volume ovarien moyen de 13,8 ml [14]. Pour Pan, le volume ovarien moyen en 3D est de 12,9 ml pour les ovaires polykystiques, et de 6,1 ml pour les sujets contrôles [15]. La seule critique opposable à la mesure du volume ovarien est qu'elle ne prend pas en considération la possible découverte d'un follicule de taille significative ou d'un petit kyste de taille supérieure à 10 mm de diamètre. Dans ce cas, la validité de la mesure est remise en question. Pour certains, un follicule de plus de 10 mm est une preuve contre le diagnostic d'ovaires polykystiques [14], alors que d'autres acceptent cette donnée comme liée à une ovulation sporadique [9]. Le volume ovarien reste néanmoins un critère essentiel d'inclusion ou d'exclusion du diagnostic.
Les ovaires polykystiques sont classiquement « gros et globuleux ». En pratique, l'hypertrophie ovarienne se traduit fréquemment par des ovaires de gros volume, mais volontiers de forme très allongée et aplatie (50 X 20 X 15 mm). On peut ainsi distinguer une forme particulière d'ovaires polykystiques non globuleuse, « en ruban », pour laquelle il existe, de ce fait, une hypertrophie stromale modérée.
La notion de « coque ovarienne » visible à l'échographie est peu documentée, et donc peu utilisable comme critère diagnostique.
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Compte folliculaire et notion de « micro-kystes » |
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Compte et mesure des follicules |
Un paramètre classique majeur du diagnostic échographique d'ovaires polykystiques est la découverte de plus de 10 petits follicules parfois encore appelés « micro-kystes » par ovaire, situé en périphérie, et mesurant 2 à 8 mm.
Le premier écueil à ce critère est que certains auteurs ne comptent pas exactement les follicules et s'en tiennent à une impression de nombreuses petites images anéchogènes réparties en bordure des ovaires. Les follicules de 2-3 mm ne sont pas toujours visibles de façon évidente : ils sont méconnus ou négligés s'il existe la moindre difficulté d'imagerie ou s'il n'existe pas de motivation particulière à leur recherche. Leur recherche délibérée et très orientée et leur compte précis, habituels dans le bilan d'une procréation médicalement assistée, sont pourtant capitaux pour un diagnostic correct. La taille des follicules doit aussi, théoriquement, être mesurée. Elle est déterminée par la moyenne de deux mesures perpendiculaires pour les follicules inférieurs à 6 mm et par la moyenne de 3 mesures orthogonales pour les follicules de plus de 6 mm [16]. Le deuxième problème posé par le compte folliculaire est lié à la définition d'un nombre seuil de follicules compatible avec le diagnostic d'ovaires polykystiques. Ainsi, si le nombre de 10 follicules est souvent retrouvé, il n'est pas constant pour tous les auteurs. Certains augmentent ce seuil à 15 follicules par ovaires [17], tandis que d'autres admettent un nombre de plus de 5 follicules/ovaire seulement [18]. Dans ces conditions, la valeur diagnostique du compte folliculaire n'est pas optimale car il existe un recoupement important entre sujets normaux et les patientes porteuses d'ovaires polykystiques. Les études publiées de 1985 à 2002 paraissent sous-estimer le recrutement folliculaire normal et pathologique (petits follicules antraux supérieurs ou égaux à 2 mm). Le travail de Scheffer, en 1999, porte sur 162 patientes normales, d'âge moyen 38 ans (25-46 ans). Il fixe le recrutement folliculaire médian par ovaire à 4 follicules (0 à 23), avec une décroissance évidente du nombre de follicules repérés en phase folliculaire précoce avec l'âge [16]. Van Santbrink, quant à lui, évalue la moyenne de recrutement folliculaire de 48 & nbsp ; patientes contrôles de 21 à 35 ans, à 7 follicules par ovaire, le 95e percentile correspondant à 9 follicules par ovaire [19]. L'expérience pratique de l'étude du recrutement folliculaire à J0/J3 à l'Hôpital Antoine Béclère incite à proposer d'autres normes basées sur 4 classes de recrutement se chevauchant partiellement - ovaires pauci folliculaires : 0-5 follicules de 2-8 mm par ovaire (échecs de stimulation fréquents) ;
- ovaires normo folliculaires : 6-12 follicules de 2-8 mm par ovaire ;
- ovaires multifolliculaires : aspect multifolliculaire modéré (12-16 follicules de 2-8 mm par ovaire, sans aucune hypertrophie stromale), ou aspect multifolliculaire franc (16-22 follicules de 2-8 mm par ovaire, avec souvent une discrète hypertrophie stromale) ;
- ovaires polykystiques vrais, rares et caricaturaux : 20-35 et jusqu'à 50 follicules de 2-6 mm par ovaire, avec hypertrophie stromale nette et hypervascularisation.
Ces différences entre l'expérience des opérateurs de l'Hôpital Antoine Béclère et les publications antérieures sont probablement expliquées par des biais de méthodologie, de recrutement des patientes et par l'évolution récente de l'imagerie échographique. Au plan méthodologique, le compte strict et systématique des follicules, ainsi que leur mesure sont habituels pour chaque patiente suivie en procréation médicalement assistée. De plus, les progrès de l'imagerie échographique, des logiciels, et des sondes sont rapides et les publications de référence, même récentes, correspondent déjà, pour la plupart, à des conditions techniques obsolètes. Depuis 3 ans, l'apport de l'imagerie harmonique est majeur, permettant l'analyse des contours et de la structure des organes pelviens avec une excellente discrimination tissulaire. Elle autorise une bonne délimitation du contour ovarien et le repérage exhaustif de tous les follicules de 2 mm.
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Notion de « micro-kystes » |
La notion sémantique de micro-kystes, versus follicules atrétiques, versus follicules normalement recrutés et quiescents n'est pas clairement justifiée. L'analyse échographique statique ne permet pas de reconnaître le stade et le potentiel évolutifs des follicules. Quand on stimule en procréation médicalement assistée, par l'administration de gonadotrophines, des ovaires polykystiques, la majorité des follicules visibles entre en croissance volumique normale, comme les follicules antraux des ovaires normo folliculaires, ce qui met en doute la qualification de microkyste/atrésie, souvent utilisée dans la description des ovaires polykystiques.
Elle est plus difficile à apprécier. Il existe de multiples propositions d'évaluation du volume stromal ou de la surface stromale en 2D sur un plan de coupe sélectionné représentatif (mesure par curvimétrie ou mesure de la surface ovarienne diminuée de la surface folliculaire). Pour Buckett, le volume stromal moyen est de 1,9 ml chez les sujets normaux et de 2,4 & nbsp ; ml chez les patientes ayant des ovaires polykystiques [12]. En ce qui concerne la mesure de la surface stromale, évaluée sur un plan de coupe passant par le grand axe de l'ovaire, la valeur seuil de 1,95 cm 2 est proposée, avec une sensibilité diagnostique des ovaires polykystiques de 62 % à elle seule [13]. Plus récemment, la mesure du volume stromal par reconstruction 3D est apparue et semble mettre en évidence des valeurs considérablement plus élevées, avec une moyenne de 8 ml pour les ovaires polykystiques [14]. Tous ces calculs de surface ou de volume stromal (2D ou 3D) sont complexes et la variabilité inter examinateur probablement grande. Ceci explique pourquoi, en pratique, une évaluation empirique semi quantitative (hypertrophie absente, modérée ou franche) est souvent proposée.
Notons, toutefois, l'intérêt d'un nouveau critère diagnostique proposé en 2001 par Fulghesu : le calcul du rapport surface stromale/surface ovarienne, qui permettrait de dépister les ovaires polykystiques avec une sensibilité et une spécificité de 100 %, dès lors qu'il atteint une valeur seuil de 0,34. Elle conseille l'utilisation de cette donnée en routine car son évaluation est plus simple que celle d'un volume et les différences inter observateurs observées dans la série sont inférieures à 5 %, probablement du fait qu'il s'agit d'un ratio et non d'une simple donnée mesurée [13]. La valeur discriminative du rapport est excellente, permettant une sélection des ovaires polykystiques sans faux positifs ni faux négatifs. La confirmation de son apport dans le diagnostic mériterait d'être évaluée par d'autres équipes. En routine, on devra toujours douter de l'hypertrophie stromale et donc du diagnostic d'ovaires polykystiques si le volume ovarien est normal du fait de la grande fréquence des ovaires multifolliculaires avec un petit volume ovarien et sans hypertrophie stromale.
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Hyperéchogénicité stromale |
Critère diagnostique primordial pour certains [20], l'hyperéchogénicité stromale est difficile à apprécier, car volontiers subjective et soumise aux réglages de l'échographe. Sa signification biophysique est mal comprise : multiplication des interfaces ou artéfact lié à la faible absorbance du cortex (follicules) interposé. Cette hyperéchogénicité est quantifiable par la réalisation d'histogrammes d'échogénicité après délimitation d'une zone d'intérêt. La quantification nécessite un logiciel adapté. Ainsi, Buckett propose la mesure objective de l'échogénicité stromale par mesure de l'intensité du signal échographique et du nombre de pixels associés. Il ne retrouve pas de différence significative entre les valeurs d'échogénicité moyenne stromale chez les ovaires polykystiques et chez les sujets normaux, ce qui suggère qu'il n'existe pas de différence intrinsèque dans la nature du stroma lui-même entre les deux groupes. En revanche, il met en évidence une différence significative entre les patientes porteuses d'ovaires polykystiques et les sujets contrôles pour la valeur du rapport échogénicité stromale moyenne/échogénicité ovarienne moyenne appelé index stromal. Il explique l'augmentation subjective apparente de l'échogénicité stromale des ovaires polykystiques par la combinaison de l'augmentation du volume stromal et de l'échogénicité moyenne plus faible de l'ovaire total liée à la présence de multiples follicules anéchogènes [12]. En pratique, la notion d'hyperéchogénicité continue à être notée de façon empirique.
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Hypervascularisation des ovaires polykystiques |
Elle a suscité récemment de nombreux travaux. Son intérêt réside dans la définition des ovaires polykystiques, mais aussi dans les tentatives de compréhension de la physiopathologie de ces ovaires, et éventuellement des complications qu'engendre leur stimulation (syndrome d'hyperstimulation ovarienne). De multiples paramètres sont analysés.
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Étude de la vascularisation stromale |
On s'intéresse aux petits vaisseaux du stroma situés à distance des vaisseaux péri-folliculaires, pour lesquels on peut repérer au doppler couleur la zone d'intensité colorée maximale et obtenir le spectre correspondant au vaisseau en mode doppler pulsé. Ainsi, on peut étudier la vitesse systolique maximale (Vmax) sur les principaux vaisseaux visibles, la vitesse maximale moyennée (Time Averaged Maximum Velocity = TAMXV = Vmax moyennée), et les indices de pulsatilité [PI = (Vmax – V en fin de diastole)/Vmoyenne] ou de résistance [RI = (Vmax –V en fin de diastole)/Vmax].
Toutes les études récentes retrouvent des valeurs de la Vmax stromale et de la TAMXV stromale significativement plus élevées pour les ovaires polykystiques avec ou sans signe clinico-biologique associé, si ce n'est l'existence de cycles longs ou irréguliers (dysovulatoires), par rapport aux sujets normaux :
Selon Zaidi, une Vmax élevée, retrouvée pour les ovaires polykystiques et les ovaires multifolliculaires, est en faveur d'une étiologie ovarienne primitive des ovaires polykystiques et pourrait expliquer une réponse excessive aux traitements de stimulation lors de l'administration de gonadotrophines [21]. Notons qu'une vélocité élevée n'est pas nécessairement corrélée à une hypervascularisation, mais la combinaison d'un flux augmenté et d'une résistance non significativement différente entre ovaires polykystiques et contrôles, montrée par ce même auteur (PI stromal comparable), peut refléter une perfusion intra ovarienne majorée et expliquer une distribution plus importante de gonadotrophines aux cellules de la granulosa des follicules. Agrawal a étudié parallèlement la concentration plasmatique du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et trouve une corrélation positive entre celle-ci et les valeurs de la Vmax et de la TAMXV dans les 3 groupes. Cette constatation est une piste possible pour expliquer une vascularisation accrue des ovaires polykystiques et, là encore, le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne [22]. Concernant les indices de résistance et de pulsatilité au niveau des vaisseaux du stroma, les données varient selon les auteurs. Certains mettent en évidence des index significativement plus bas pour les ovaires polykystiques. C'est le cas d'Aleem en 1996, qui retrouve les valeurs suivantes [23] :
D'autres publications ne montrent aucune différence significative [21][22]. Quoi qu'il en soit, des PI et RI plus bas ou comparables à ceux observés chez les sujets normaux, associés à une Vmax significativement augmentée, permettent d'affirmer l'hypervascularisation stromale des ovaires polykystiques. Si cette notion d'hypervascularisation apparaît dans toutes les études, les normes quantitatives diffèrent d'une étude à l'autre. Ces études concernent des petits vaisseaux parenchymateux et leur reproductibilité est médiocre. En effet, des minimes aléas individuels ou techniques peuvent modifier les résultats de façon majeure. Une autre approche étudie la notion de densité de vascularisation stromale, accessible en doppler Energie. Il est assez facile d'obtenir en 2D, voire en 3D, une cartographie des petits vaisseaux du stroma. Des études quantitatives par compte et analyse des pixels colorés ont été proposées [15]. Cette recherche est séduisante, mais se heurte également à des biais de signification et de reproductibilité (1Db d'amplification en plus ou en moins modifie sensiblement la cartographie observée). Si un ovaire n'est pas au contact de la sonde endovaginale, sa vascularisation peut être sous-estimée de manière importante.
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Étude des artères utérines |
Chez les patientes normales, la résistance de l'artère utérine est variable en cycle spontané ou en cycle stimulé. Elle est maximale en phase folliculaire précoce du fait, notamment d'un taux d'oestrogènes très bas. Au cours du cycle et du recrutement folliculaire, les oestrogènes augmentent progressivement et les index de pulsatilité et de résistance diminuent. Chez les femmes porteuses d'ovaires polykystiques, la résistance de l'artère utérine est stable au cours du cycle. Des auteurs ont ainsi montré des RI et PI significativement plus élevés pour les ovaires polykystiques par rapport aux sujets contrôles, sauf de J3 à J8 où aucune différence significative n'a été mise en évidence [23][24]. Intéressante au plan théorique, l'analyse du doppler des artères utérines ne présente pas d'intérêt pratique pour le diagnostic d'ovaires polykystiques.
Actuellement, toutes les recherches entreprises sur la vascularisation des ovaires polykystiques sont séduisantes, mais manquent, pour l'instant, d'homogénéité, pour être utilisées facilement en routine.
Le développement rapide de l'échographie 3D est prometteur. Les données obtenues par l'imagerie 3D seraient plus précises et plus reproductibles qu'en 2D [25][26]. Le coût de l'équipement 3D limite son utilisation. Enfin, une meilleure compréhension de la physiopathologie des ovaires polykystiques, permettrait une approche échographique peut-être plus simple ou la mise en évidence de nouveaux critères d'aide au diagnostic.
L'échographie permet de cerner des cadres nosologiques
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Les ovaires polykystiques typiques sont rares, de diagnostic évident à l'échographie : gros ovaires, plutôt ronds ; porteurs de très nombreux follicules (20-35, voire plus), de 2 à 6 mm, avec une nette hypertrophie et hypervascularisation stromales (figs 1et 2). Rappelons l'existence de la forme d'ovaires polykystiques « en ruban », allongés (mesurant environ 45-50 mm de long), relativement fréquente, comportant un nombre équivalent de follicules, mais pour laquelle l'aspect d'hypertrophie stromale est moins évident. Dans ces cas d'ovaires polykystiques typiques, les anomalies cliniques et biologiques sont, le plus souvent, présentes. Les anomalies peuvent être dissociées, trompeuses, mais le diagnostic combiné reste habituellement facile.
- Les ovaires multifolliculaires sont très fréquents : ils sont moins gros, porteurs de 12 à 25 follicules plus gros d'emblée à J3 (4-8 mm), presque jointifs (figs 3et 4). Ils forment un continuum entre
- Des OPK à minima ;
- Des aspects multifolliculaires francs : ces patientes ont habituellement des cycles longs, avec une anovulation ou une dysovulation ; le contexte biologique est variable et peu documenté ;
- Des aspects multifolliculaires discrets, correspondant à un recrutement folliculaire riche, sans anomalie associée, si ce n'est, souvent, un cycle long d'environ 35 jours.
L'échographie a une place importante dans le diagnostic des ovaires polykystiques au même titre que les critères clinico-biologiques combinés. C'est la confrontation de tous les éléments du tableau qui permet le diagnostic le plus précis. Les données de l'échographie permettent de dépister des aspects d'« ovaires polykystiques échographiques » cliniquement méconnus, à risque d'hyperstimulation ovarienne en cas de stimulation par des gonadotrophines, et de confirmer ou d'infirmer le bien-fondé d'indications thérapeutiques. Spécialité en développement permanent, l'échographie pelvienne endovaginale nécessite d'être pratiquée par des opérateurs entraînés et avisés des progrès technologiques. L'actualisation des données de référence doit être un souci permanent. L'amélioration récente de l'imagerie, et notamment l'avènement des harmoniques, permet une analyse précise des ovaires polykystiques typiques et de tous les cas intermédiaires. [1] Stein IF, Leventhal ML. 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Figure 1. OPK typiques : volumineux ovaire (allongé ou discrètement aplati), à stroma dense et échogène. Figure 2. OPK typiques : repérage de la vascularisation stromale au Doppler couleur. Figure 3. Ovaires multifolliculaires : ovaire arrondi et augmenté de volume ; hypertrophie stromale modérée. Figure 4. Ovaires multifolliculaires : cartographie de la vascularisation stromale au Doppler énergie. |
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